Inleiding: Cliënten die niet of moeilijk kunnen vertellen wat er mis is, laten middels ‘probleemgedrag’ zien dat er wat mis is. Denk aan agressie, wegloopgedrag, automutilatie, stelen, liegen, bijten, schelden. Voor zeer zorgafhankelijke cliënten of jonge kinderen is het afgeven van lichamelijke signalen een van de weinige mogelijkheden. Ze maken ons hiermee duidelijk hoe het met ze gaat. Je kunt dan denken aan: huilen, lachen, gillen ‘vreemde’ geluiden maken, wiebelen, wegkruipen. Je kunt deze gedragingen beter zien als signaalgedrag. Probeer ze te duiden, er betekenis aan te geven. Om dit te kunnen moet je steeds opnieuw proberen te begrijpen wat een cliënt bezighoudt. Dat vraagt om creatief, vrij van alle vooroordelen te denken. ‘Out of the box denken’ noemen we dit. Het is een leuke manier om stil te staan bij gedrag, door je fantasie erop los te laten krijg je nieuwe ideeën. Fantaseren is niet anders dan alle mogelijke ideeën de vrij loop laten. Denk niet te snel: ‘Dat zal wel niet of dat kan eigenlijk niet.’ Ga met je team bij elkaar zitten en ga brainstormen. Schrijf alle ideeën met trefwoorden op een bord. Op deze manier maak je het voor elkaar inzichtelijk. Gevolg kan zijn dat iemand plotseling ‘ziet’ wat de betekenis is van het signaalgedrag. Hieronder een casus waarbij het ‘out of the box denken’ is toegepast.

Casus

Henk, een man van achtenveertig met een ontwikkelingsleeftijd van acht tot twaalf maanden zit iedere middag binnen de dagbesteding op een stoel. Regelmatig wiebelt hij, soms doet hij dit bijna onafgebroken, er zijn ook dagen dat hij dit nauwelijks doet. Als hij veel wiebelt staat hij ineens op van zijn stoel en loopt naar het raam. Daar aangekomen houdt hij zijn gezicht even tegen de ruit. Hij kijkt daarbij naar buiten. Daarna loopt hij weer terug naar zijn stoel en begint weer met wiebelen om na enige tijd op te staan en naar het raam te lopen. Dit patroon herhaalt zich wel eens vijf keer per uur. En dat uren achter elkaar. Zijn gedrag wordt, na een intensieve teambespreking, geaccepteerd. Vroeger werd Henk in dit soort situaties regelmatig gefixeerd want anders werd hij alleen maar onrustiger. Sinds de voorschriften om te fixeren landelijk zijn aangescherpt laat men hem zijn gang gaan.

Negeren signaalgedrag

Op de vraag wat ze van Henk zijn gedrag vinden is het antwoord: ‘Laat Henk maar, zo is hij nu eenmaal.’ Hiermee wordt het signaalgedrag van Henk volledig genegeerd, waarschijnlijk met de beste bedoelingen.

Als je aan het team vraagt waarom Henk juist dit gedrag laat zien, zijn de meningen verdeeld. ‘Hij verveelt zich’, zegt de een. ‘Dit is dwanggedrag van Henk’, zegt een ander. ‘Hij heeft nooit rust’, beweert weer iemand anders. ‘Het is lustbevrediging, dat zie je wel vaker bij mensen zoals Henk’, is een opvatting. Eigenlijk weet niemand wat de oorzaak is.

Niemand tot last

Henk lijkt ogenschijnlijk gelukkig. Hij is niemand tot last, dus laten we het zo! Zou hij iemand wel tot last zijn dat moet er misschien alsnog worden ingegrepen. Wat betekenen de signalen: wiebelen, opstaan, gezicht tegen de ruit drukken en weer gaan zitten?

Henk is niet in staat om te zeggen waarom hij doet zoals hij doet. Hij zal op zijn manier laten zien, een signaal uitzenden, wat er met hem aan de hand is. Enkele teamleden hebben zorgvuldig gekeken naar wat Henk allemaal doet. Van tevoren zijn er observatievragen opgesteld. Ik heb ze voor één keer allemaal opgeschreven, dit om te laten zien hoe gedetailleerd we kunnen observeren. Op ieder moment, in het hele proces van gedragingen, kan de oorzaak liggen van het gedrag dat we willen verklaren. De vragen, die men stelde:

• Hoe zit hij precies op zijn stoel? Waar heeft hij zijn handen en benen?
• Wiebelt hij op een bepaalde stoel? Zo ja, op welke?
• Wanneer wiebelt Henk? Zijn er vaste tijden dat hij wiebelt?
• Wiebelt hij alleen op de dagbesteding of ook thuis?
• Wiebelt hij bij bepaalde hulpverleners?
• Wiebelt hij als er bepaalde cliënten in de ruimte zijn? Zo ja, bij wie?
• Zit er een patroon in het wiebelen? Zo ja, welk?
• Op welk moment staat Henk op? Krijgt hij een signaal van buiten?
• Hoe staat Henk op? Snel, rustig, langzaam of gecontroleerd?
• Wat verstaan wij onder snel, rustig, langzaam en gecontroleerd?
• Loopt hij snel of langzaam naar het raam?
• Loopt hij altijd naar hetzelfde raam? Zo ja, welk raam?
• Welke kant van zijn hoofd duwt hij tegen de ruit?
• Hoe lang drukt hij zijn hoofd hier tegen?
• Kijkt Henk op dat moment ergens naar? Zo ja, waar naar?
• Wanneer loopt hij terug?
• Hoe loopt hij terug? Snel, langzaam, gericht, met een omweg?
• Hoe gaat hij zitten? Snel, langzaam?
• Waar kijkt hij naar?
• Wanneer begint hij weer te wiebelen? Beschrijf de concrete situatie.
• Is er een vaste tijd dat hij niet wiebelt?

Alle mogelijke antwoorden werden opgeschreven. Er is ook een video van Henk gemaakt en deze is besproken. Uiteindelijk konden ze geen goed antwoord vinden op de vraag wat er met Henk aan de hand was. Tot een medewerkster op het idee kwam om het gedrag van Henk na te gaan doen. Ze ging op de stoel van Henk zitten, begon te wiebelen, liep naar het raam, drukte haar wang tegen de ruit en keek naar buiten. Liep daarna terug naar de stoel en begon weer te wiebelen. Dit nadoen is een voorbeeld van ‘out of the box denken’.

Wat een vondst van deze medewerkster om op deze wijze nieuwe informatie proberen te verkrijgen! Toen ze met haar wang de ruit raakte vond ze dat deze koud aanvoelde. Door deze ervaring merkte zij tegelijkertijd dat het behoorlijk warm was in de ruimte. Zou dit mede de oorzaak zijn van het gedrag van Henk? Zou hij het te warm hebben en daarom verkoeling zoeken tegen de ruit? Op dit onderwerp is doorgepraat en toen kwam een collega met de opmerking dat Henk het inderdaad regelmatig warm had en dat hij wel vaker verkoeling zocht. Op de dagbesteding stond de verwarming altijd op tweeëntwintig graden.

Ook zo’n typisch fenomeen; het moet blijkbaar altijd warm zijn binnen instellingen. De temperatuur stond zo hoog omdat een aantal cliënten te weinig bewoog en zij het daarom vaker koud hadden.

Er is voor Henk qua kleding van alles uitgeprobeerd, kijken hoe hij daarop zou reageren. Uiteindelijk kreeg hij minder dikke kleren aan, zelfs in de winter. Hij zat in een t-shirt in de woonkamer en op de dagbesteding. Daarbij had hij een dunne broek aan. Gevolg was dat Henk voortaan rustig op zijn stoel zat en zelfs weer wat alerter werd.

Je kunt je voorstellen dat het voor hem, zelfs letterlijk, een verademing moet zijn geweest dat hij eindelijk serieus werd genomen.

Toelichting

De les van deze casus is dat je moet blijven zoeken naar oorzaken van gedrag. Let op dat we iets niet snel dwangmatig noemen of zeggen ‘zo is hij nu eenmaal,’ als je dat niet zeker weet. Om door te blijven zoeken moet je oprechte interesse hebben in de ander, moet je veel moeite doen om iemand te begrijpen. Nu ging het in dit voorbeeld slechts om gedrag wat nauwelijks opviel, waar niemand last van had. Het team wist niet beter dan dat het eigenlijk wel goed was zo. Ze accepteerden Henk tenslotte zoals hij zich gedroeg. In de praktijk moet iemand soms veel signalen uitzenden, om ons min of meer te dwingen verder te kijken dan het gedrag accepteren. Gelukkig heeft een teamlid er aan gedacht om Henk na te doen en daardoor is dit probleem van Henk opgelost….

Deze casus komt uit het boek ‘Door stil te staan kom je verder – Een andere kijk op probleemgedrag’, geschreven door Geert Bettinger. Bettinger is trainer en coach van teams onder andere de gehandicaptenzorg, waar hij persoonlijk begeleiders leert anders te kijken naar ‘probleemgedrag’.