Aan de verwachtingen van een efficiënte, objectieve en onafhankelijke organisatie voldeden de Regionale Indicatie Organen niet, stellen critici. De organisaties die zes jaar geleden startten, zijn dan ook altijd onderhevig geweest aan kritiek. Grote boosdoener was de verantwoordelijkheidsverdeling tussen gemeenten en rijksoverheid. Die was onduidelijk.

Gemeenten financierden de RIO’s, terwijl ze werkten met landelijke protocollen. Deze lieten in de praktijk te veel ruimte over voor eigen interpretatie. Met het gevolg dat een verzekerde in de ene gemeente voor dezelfde vraag meer zorg kreeg toegewezen dan in de andere gemeente. Als reactie op alle kritiek was de overkoepelende belangenorganisatie van de RIO’s, de Landelijk Vereniging Indicatie Organen (LVIO), twee jaar geleden al gestart met de operatie Robuuste Rio’s. Deze moest tot meer uniformiteit in de indicatiestelling leiden.

Daarvóór had de LVIO voor enkele functies in de AWBZ, zoals huishoudelijke verzorging, verblijf of ondersteunende begeleiding, handleidingen met gestandaardiseerde normeringen uitgebracht. Maar deze werkdocumenten waren niet bindend en de LVIO kon haar achterban niets opleggen. Uiteindelijk besloot de overheid alle RIO’s bij de gemeenten weg te halen en onder te brengen in één landelijke organisatie, het CIZ. De nieuwe organisatie, die vanaf 1 januari 2005 werkzaam is, moet voor uniformiteit zorgen in de toewijzing van AWBZ-zorg. De komst van het CIZ en een strengere indicatie, waardoor mensen minder zorg krijgen toegewezen dan voorheen, gaan ongeveer gelijk op, zeggen betrokkenen. De strengere indicatie was echter vorig jaar al ingezet, vooral door de invoering van het werkdocument Gebruikelijke Zorg, waarin de huishoudelijke verzorging is opgenomen. Volgens dit document krijgen mensen deze zorg niet meer als gezinsleden die ook kunnen leveren. Dat heeft veertig procent minder aan huishoudelijke zorgtoewijzing opgeleverd.

Vertrouwen wekken

‘Organisatorisch moeten de 74 Rio’s met 3.300 medewerkers worden teruggebracht tot zestien regionale hoofdvestigingen met veel minder personeel in de overhead.’ Voorzitter Arjan Vermeulen van CIZ geeft aan dat omvorming van de organisaties een grote operatie is. Het brengt ook onrust met zich mee, zegt hij. ‘Temeer omdat de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en de nieuwe zorgverzekeringswet ook onzekerheden met zich meebrengen. In 2006 gaat de huishoudelijke verzorging naar de WMO. Wij willen die indicaties blijven doen. Als gemeenten verstandig zijn, besteden ze die ook aan ons uit. Het is immers klantonvriendelijk als een cliënt, die zowel ondersteunende begeleiding uit de AWBZ als huishoudelijke verzorging nodig heeft, naar verschillende loketten moet.’

Het verbeteren van de indicatiestelling is een minstens zo grote uitdaging. Om de indicatiestelling eenvoudiger en klantvriendelijker te maken en de kwaliteit ervan te verhogen is het CIZ begonnen met het invoeren van een nieuw model voor de werkwijze van de indicatieorganen, zodat in 2006 overal op dezelfde wijze wordt gewerkt. Daarnaast is het aantal werkdocumenten en bijbehorende protocollen uitgebreid. Ook zijn de bezwaar- en klachtenprocedures verbeterd. Veel medewerkers worden geschoold, zowel op inhoudelijk deskundig als op juridisch gebied. En er zijn initiatieven gestart om de samenwerking met de ketenpartners – zorgverzekeraars, huisartsen, zorgaanbieders – te verbeteren. Zo heeft het CIZ Midden-Brabant transferverpleegkundigen in dienst genomen. Zij regelen de zorg voor de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis. Betrokken partijen betalen hier aan mee, maar omdat ze in dienst zijn van het CIZ is onafhankelijke indicatiestelling gewaarborgd.

Per Saldo, belangenvereniging voor mensen met een persoonsgebonden budget (pgb), waardeert het enorm dat het CIZ haar vanaf het begin betrok bij de kwaliteitsverbetering van de indicatiestelling. Directeur Aline Saers: ‘Indicatiestellers krijgen momenteel scholing in de bejegening van cliënten. Het CIZ heeft ons gevraagd hen daarbij te helpen. Tijdens de scholing vertellen wij wat cliënten belangrijk vinden. De indicatiestelling is vaak een emotionele aangelegenheid. Cliënten weten niet of ze de hulp krijgen die ze willen. Als de indicatiesteller hen thuis bezoekt, moet ze vertrouwen wekken, goed naar de cliënt luisteren, hem serieus nemen en het besluit helder motiveren. Als hij dat goed doet, voorkom je veel klachten achteraf. En als zaken niet goed gaan, dan is er nu één aanspreekpunt. Voorheen moesten we met individuele RIO’s aan de slag.’

Ook het College voor Zorgverzekeringen (CvZ), dat de uitvoering en financiering van de Ziekenfondswet en de AWBZ coördineert, is blij met de landelijke aansturing. Dat betekent nog niet dat er minder adviezen of geschillen bij het CvZ binnenkomen. Eerder meer. Maar dat kan juist een goed teken zijn, zegt Fons Hopman van het CvZ. ‘De vreemde situatie deed zich voor dat sommige RIO’s nooit advies aan ons vroegen, terwijl andere dat tientallen keren deden. Van sommige RIO’s kwamen ook nooit geschillen. Dat is onvoorstelbaar. Want hoe je de indicatiestelling ook regelt, er zijn altijd situaties die vragen oproepen. Ook blijven er altijd verzekerden die het oneens zijn met de toewijzing. Dat betekende dat er heel verschillend werd gewerkt. Nu er meer uniformiteit komt, zullen indicatiestellers minder op eigen houtje tot een indicatie komen. Bij twijfels zullen ze vaker bij ons advies inwinnen. Bovendien blijkt uit de geschillen dat RIO’s juist vaak te hoog indiceerden. Met de werkdocumenten worden de criteria voor zorgtoewijzing strenger nageleefd. Dat betekent vaak minder zorgtoewijzing. Daardoor kan het aantal geschillen ook toenemen.’

Toetsing

Zorgaanbieders zijn opgelucht nu er één onderhandelingspartner is. Bas van den Dungen, directeur van de koepelorganisatie voor de thuiszorg, LVT, zegt nu al minder verschillen in indicaties tussen de regio’s te zien. Maar hij is bovenal blij dat aanbieders door het CIZ gemandateerd zijn veel indicaties zelf te doen. Dit is het gevolg van het AWBZ Convenant 2005-2007 dat staatssecretaris Ross (Volksgezondheid) met de zorgaanbieders is overeengekomen. Zorgaanbieders mogen sinds 1 mei dit jaar een aantal eenvoudige indicaties zelf uitvoeren, zoals nazorg na een heupoperatie of wondverzorging. Zij doen dat aan de hand van door het CIZ opgestelde indicatieprotocollen. De aanbieder stuurt het indicatieadvies naar het CIZ, die het per definitie goedkeurt. Controle gebeurt achteraf, met een steekproef. Het convenant gaat ervan uit dat dertig tot vijftig procent van de indicaties hieronder zullen vallen. Van den Dungen vermoedt dat het wel eens om tachtig procent kan gaan.

Het CvZ stelt vraagtekens bij deze mandatering. ‘De indicatiestelling is juist in het leven geroepen om de zorg onafhankelijk van de belangen van aanbieders toe te wijzen. Bij eenvoudige indicaties is het wel klantvriendelijker als cliënten niet eerst naar het CIZ moeten, maar waar ligt de grens? Dat zal de toekomst moeten uitwijzen.’ Ook Per Saldo vreest voor de onafhankelijkheid. ‘De toetsing achteraf is nog onduidelijk. Integrale indicatiestelling kan in gevaar komen als aanbieders niet de zorg signaleren die zij niet in huis hebben. Maar bovenal blijken niet alle aanbieders de mogelijkheid van het pgb te noemen.’

Vermeulen van het CIZ vraagt zich hardop af waar die mandatering eigenlijk toe dient. ‘Je moet natuurlijk onnodige bureaucratie voorkomen. Zolang de verantwoordelijkheid maar bij het CIZ ligt, kunnen aanbieders eenduidige verpleegkundige handelingen zelf indiceren. Maar als wij de indicatiestelling goed op orde hebben, inclusief bijvoorbeeld aanmelding via internet, kunnen wij simpele en veel voorkomende indicaties ook snel afhandelen. En zeker bij complexere vragen, bijvoorbeeld een gehandicapte die thuis wil blijven wonen en verpleging en verzorging nodig heeft, spelen vaak zoveel factoren mee dat de indicatie door deskundigen gesteld moet worden. Hetzelfde geldt voor herindicaties. Vooral bij ouderen kan de situatie snel veranderen. Nu de zorgmarkt commerciëler wordt moet je oppassen dat aanbieders niet hun belangen boven die van de cliënt stellen. De steekproeven moeten uitwijzen hoe het in de praktijk uitwerkt.’