-OPINIE- Minder dan 20 procent van de cliënten met een angststoornis blijkt cognitieve gedragstherapie, de behandeling van voorkeur, te krijgen. Als u bedenkt dat per jaar 10 procent van de Nederlandse bevolking last heeft van een angststoornis (ruim 1,6 miljoen mensen) en 22,2 procent daarvan professionele hulp in de geestelijke gezondheidszorg zoekt (zo’n 370.000 mensen), dan betekent dat dat per jaar in Nederland 300.000 mensen met een angststoornis niet de psychologische behandeling van voorkeur krijgen die ze verdienen. De vraag die opkomt, is hoe dat kan.

De klinische praktijk van de geestelijke gezondheidszorg is weerbarstig als het gaat om toepassen van wetenschappelijke inzichten. Neem nu de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor psychische aandoeningen in de afgelopen 10 jaar (zie www.ggzrichtlijnen.nl). Deze richtlijnen geven adviezen over wat na vaststelling van de aandoening, en eventueel eerdere behandeling daarvan, de aangewezen behandeling of interventie is, rekening houdend met de wensen van de cliënt. Onderzoek van het Trimbos-instituut uit 2009 laat zien dat hoewel 91procent van de hulpverleners aangeeft op de hoogte te zijn van het bestaan van deze richtlijnen, slechts 28 procent deze richtlijnen ook daadwerkelijk toepast in de praktijk.

Scoren
Redenen hiervoor hebben te maken met opvattingen van behandelaren over bewezen effectieve behandelingen. Opvattingen als dat deze, zoals beschreven in behandelrichtlijnen, een beperkte betekenis hebben voor de klinische praktijk. Dat de methode of interventie nauwelijks iets bijdraagt aan de werkzaamheid van de behandeling. Of dat met een gestandaardiseerde behandeling behandelen van ernstigere problematiek met meer co-morbiditeit niet goed mogelijk is.

Opvattingen die wetenschappelijk gezien te ontkrachten en zelfs te weerleggen zijn. Maar er speelt ook een opvatting van de behandelaar over zichzelf, die het in de praktijk van alledag helemaal niet slecht doet en daarom dergelijke richtlijnen helemaal niet nodig heeft. Zo beoordeelt 90 procent de kwaliteit van zijn therapeutische vaardigheden als boven het 75 procent percentiel. Alle therapeuten vinden dat ze boven het gemiddelde scoren. Statistisch gezien een onwaarschijnlijke verdeling.

Dezelfde therapeuten schatten in dat 85 procent van hun cliënten een duidelijke verbetering na behandeling vertonen. In de alledaagse klinische praktijk knapt in een steekproef van ruim 6000 cliënten, gemeten met gestandaardiseerde uitkomstmaten, echter slechts 35 procent van de cliënten echt op van behandeling. Zevenenvijftig procent laat geen tot nauwelijks verandering zien en 8 procent verslechterd. Met andere woorden, de verwachtingen van wat therapeuten kunnen en bereiken met cliënten sluit niet helemaal aan bij de werkelijkheid. Er dreigt hier zelfoverschatting, door sommigen liever gezien als therapeutisch optimisme. Maar de cliënt, waar we het voor doen, dreigt wel het kind van de rekening te worden.

Evalueren
De cliënt kan hier echter de behandelaar behulpzaam zijn. De afgelopen jaren staat het evalueren van het resultaat binnen de behandeling, het terugkoppelen daarvan aan de cliënt (feedback) en het op basis daarvan eventueel bijstellen van het behandelplan erg in de belangstelling. We noemen dit Routine Outcome Monitoring (ROM). Michael Lambert, een van de pioniers op dit gebied, laat in verschillende onderzoeken zien dat cliënten, waarbij actief gemeten wordt tijdens de behandeling en er gewerkt wordt met het geven van feedback aan therapeut en cliënt, beter af zijn als het gaat om voorkomen van stagnatie binnen de behandeling en het uiteindelijke therapieresultaat.

Een volgende stap in ROM, die niet zozeer de cliënt als wel de behandelaar dient, is dat de individuele behandelaar zijn resultaten met zijn cliënten gaat vergelijken met die van zijn collega’s. Benchmarken dus. Meten van je prestaties met cliënten om te kunnen zien waar je staat in vergelijking met collega’s, om deze informatie vervolgens te gebruiken om jezelf te verbeteren. Dat vereist lef. Want nu wordt aan ons behandelaars gevraagd eerlijk en openhartig te zijn. En ons niet te gaan verschuilen achter angstige drogredenen dat benchmarken helemaal niet kan. Natuurlijk moet de methodiek van benchmarken goed en zorgvuldig geïmplementeerd worden. De cliënt die zo’n vertrouwen stelt in zijn behandelaar, verdient diens transparantie.

Het zou me niet verbazen als dit benchmarken uiteindelijk aanleiding geeft om toch meer bewezen effectieve interventies te gaan toepassen. Laten we niet vergeten dat klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek elkaar juist vinden in een gedeeld streven naar goede zorg voor onze cliënten.

Prof.dr. Marc Verbraak, bijzonder hoogleraar Gezondheidszorgpsychologie aan de Faculteit der Sociale Wetenschappen van de Radboud Universiteit Nijmegen.