Door Han van de Wiel – Grote zorgconglomeraten als Meavita Nederland en Espria zijn failliet of wankelen. Meavita Nederland, een fusieorganisatie van Meavita, Sensire, Thuiszorg Groningen en Vitras/CMD, heeft onlangs gezonde delen van het bedrijf afgesplitst en beheert nu een failliete boedel. Zorgverlener Espria, een personele unie van Woonzorg Nederland en zorginstellingen Evean en Philadelphia, is in zwaar weer gekomen nu Philadelphia onder curatele is geplaatst. Toeval of een teken aan de wand?

Volgens Marcel Canoy, hoofdeconoom van ECORYS en hoogleraar Economie van de gezondheidszorg aan de Universiteit Tilburg, worden in de discussie over omvallende zorginstellingen drie processen steeds door elkaar gehaald: falende zorginstellingen, falend toezicht en schaalvergroting. Hij vindt het een gezonde zaak dat wanprestaties door zorginstellingen niet langer met de mantel der liefde worden bedekt door een overheid die budgetoverschrijdingen bijlapt. ‘Het signaal dat hiervan uitgaat, is dat de zorg zijn zaakjes goed voor elkaar moet hebben.’ Kortom: marktwerking werkt louterend, politici hoeven niet meteen een spoeddebat aan te vragen als een instelling in de penarie zit.

ActiZ, de brancheorganisatie van zorgondernemers, vindt het te vroeg om publiekelijk te reageren op deze vragen. In een mail schrijft ActiZ-woordvoerder Jaap Knoppert dat ‘wij nog volop in het proces zitten om een standpunt te vormen over diverse governance aspecten (…). Daar hebben wij nog aantal maanden voor nodig.’
Evean, de grootste Nederlandse thuiszorgorganisatie, wil helemaal niet reageren. Een woordvoerster wil alleen kwijt dat de problemen van de zorginstellingen niet onderling vergelijkbaar zijn.

Hemelschreiend
Dat is precies wat ook Anton Westerlaken beweert: er is geen constante. ‘De onderlinge motieven zijn heel verschillend.’ Voormalig CNV-voorzitter Westerlaken is tegenwoordig bestuurslid van het Universitair Medisch Centrum Erasmus. Daarvoor was hij onder meer toezichthouder bij een zorginstelling. ‘De problemen bij Meavita komen voort uit de combinatie van marktwerking in de zorg, de invoering van de Wmo en de manier waarop gemeenten omgaan met de aanbesteding van de zorg – die is hemelschreiend. Dan ontstaat dit soort dynamiek. Het beeld dat nu ontstaat, dat het ligt aan te grote organisaties en slecht bestuur en toezicht, is een te simpele voorstelling van zaken.’

Bestuursvoorzitter Charles Laurey van Meavita deelt Westerlakens visie. Laurey geeft sinds oktober 2008 leiding aan deze fusieorganisatie, met 20.000 medewerkers en 100.000 klanten korte tijd een van de grootste zorgorganisaties in Nederland. Twee jaar nadat de fusieorganisatie tot stand is gekomen, is Laurey volop bezig haar te ontvlechten. ‘Dat is onze enige optie om de zorg aan klanten te kunnen continueren.’

Hij wijst erop dat niet alleen Meavita in de problemen zit, maar dat de grote meerderheid van de thuiszorginstellingen al twee jaar verlies leidt. Volgens ActiZ schrijft maar liefst 70 procent van de thuiszorg rode cijfers. Laurey: ‘Laten we vooral leren van de fouten en de schuld niet eenzijdig bij de zorgaanbieders leggen. Kijk ook naar de regelgeving en de snelheid van de veranderingen.’

Te hoog tempo
‘Achteraf is het gemakkelijk praten’, meent Laurey. ‘Natuurlijk, er zijn fouten gemaakt, ook door ons, dat geef ik ruiterlijk toe. Bijvoorbeeld met het mislukte telematicaproject TVfoon (kosten: circa 15miljoen euro; red.). Al moet je dat in perspectief zien: op een omzet van 500 miljoen euro gaat het om een verlies van drie procent. Daar ga je niet aan ten onder.’ Veel beslissender was het hoge – te hoge – tempo waarin fusies zich voltrokken. Schaalvergroting was noodzakelijk, zegt Laurey, om de overheadkosten te beteugelen en meer handen in de zorg te krijgen. ‘Maar de vraag is wat de optimale schaal is. Er gaat geen bel als dat niveau is bereikt. De fusies zijn te snel achter elkaar gekomen, waardoor we de winst daarvan niet konden pakken: de lagere kosten ten gevolge van het standaardiseren van onze bedrijfsprocessen en ondersteunende processen. We hielden dus hetzelfde kostenniveau, terwijl de opbrengsten verminderden, door de gelijktijdige invoering van de Wmo en het omlaag brengen van productiecontracten met zorgkantoren.’
Gemeenten, de uitvoerders van de Wmo, bleken bij de aanbesteding van de thuiszorg vooral op de kosten te letten. Bij een instelling als Meavita drukte het dure personeel daardoor extreem zwaar op de begroting. Laurey: ‘De reorganisatie was dus te traag om de marktontwikkeling bij te kunnen benen. In die omklemming is Meavita terecht gekomen.’
Westerlaken vergelijkt de zorgsector met de Rabobank: die heeft een gecentraliseerd back office in Utrecht om de overhead – de salarisadministratie bijvoorbeeld – laag te houden en front offices voor de ‘levendige lokale aanwezigheid’. Licht ironisch: ‘Over die grootschalige bank wordt in het algemeen positief geoordeeld. Grootschaligheid is dus niet per se verkeerd. Zorginstellingen zijn er niet in geslaagd de overheadkosten te verlagen en tegelijkertijd dichtbij hun klanten te blijven staan, dát is het probleem.’

Draagvlak
Laurey erkent het spagaat tussen kostenreductie en klantgerichtheid. ‘De fusies gingen ook voor het personeel veel te snel’, zegt hij. Door invoering van de marktwerking waren ze gedwongen doelmatig en doeltreffend te werken, terwijl ze een grote verwantschap met de klanten voelen. ‘De organisatie wordt dan al snel beleefd als iets waar je last van hebt, al die regels en voorschriften. De zorgsector moet snel veranderen, maar je moet rekening houden met het absorptievermogen van het personeel. Bovendien moet je ook werken aan draagvlak bij uitvoering en management.’
Er is nog een belangrijke factor die fusies in de zorg belasten, meent Westerlaken: de verschillende ICT-systemen kunnen niet met elkaar kunnen communiceren. Bij een bezoek aan Boston zag hij hoe de zorg daar is georganiseerd. ‘Het elektronisch patiëntendossier staat er niet ter discussie. Hadden wij het hier maar zo goed voor elkaar, dan konden we ons concentreren op de zorg voor cliënten, in plaats van het in de lucht houden van verschillende systemen.’

Erebaantje
Falend toezicht door de Raad van Commissarissen is volgens Laurey niet de medeoorzaak van het faillissement van Meavita. ‘Dat bekijk ik genuanceerd. Ik heb altijd gewerkt met uitstekende raden van toezicht. Het toezichthouderschap is geen erebaantje, het kost veel tijd. We rekruteren ook niet in het old boys network, maar adverteren tegenwoordig met deze functies. Maar het kan altijd beter. Om te beginnen moet de vergoeding omhoog, zodat je hogere eisen kan stellen.’ In NRC Handelsblad van 17 februari jl. zegt president-commissaris Loek Hermans van Meavita dat zijn hoofdfunctie het voorzitterschap van MKB-Nederland is. Dat kost hem drie dagen per week. Hij werkt 15, 16 uur per dag, en in het weekeinde, en slaapt 4 tot 5 uur.
Ook Westerlaken vindt het toezicht in de zorg in het algemeen ‘helemaal niet zo slecht’. Falend toezicht kom je overal tegen. ‘De zorg is wat dat betreft een afspiegeling van de maatschappij. Falen is niet goed te praten, maar het is begrijpelijk dat het voorkomt.’ Wat misschien wel wordt onderschat is de complexiteit van de sector. Westerlaken zat samen met onder andere twee topmensen uit het bedrijfsleven in de Raad van Toezicht van het VU Medisch Centrum. ‘Ze waren er verbaasd over hoe ingewikkeld dat centrum is. Ze vonden de klus zwaarder dan het runnen van een bedrijf.’

Hoogleraar Marcel Canoy is veel feller over het falende toezicht. In zijn ogen heeft met name de overheid gefaald het interne toezicht op te tuigen toen instellingen als scholen, ziekenhuizen, corporaties en thuiszorg op meer afstand van de politiek kwamen te staan en veel meer vrijheid kregen om over hun budgetten te beschikken. Tegelijkertijd werden ze ook verantwoordelijk voor schulden, investeringen, het vastgoed. Canoy: ‘Het interne toezicht wordt bij wijze van spreken uitgeoefend door gepensioneerde wethouders. Het gaat om erebaantjes, het is onvoldoende serieus. Dat past niet bij de zware verantwoordelijkheid die deze instellingen hebben gekregen.’ Dat er ook veel bekende bestuurders in de raden van toezicht zitten, zegt Canoy weinig. ‘Welk mandaat hebben ze? Zijn ze af te rekenen op wanprestaties? Hebben ze de raad van toezicht zelf mogen samenstellen, of beslist het bestuur daarover?’

Publieke belang
Canoy is een warm voorstander van ondernemerschap in de zorg. ‘Dat is een gezonde zaak, want het oude stelsel was onhoudbaar.’ Schaalvergroting kán daarbij een mogelijkheid zijn. Maar hij wijst op een fundamentele zwakte in de manier waarop zorgfusies worden beoordeeld door de NMa: die toetsen op mededingingsregels, niet op het publieke belang. ‘We hebben nagelaten het publieke belang – betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit – goed te definiëren. Er is daardoor geen rem op fusies die in strijd zijn met het publieke belang, daar bestaat geen wettelijk instrumentarium voor. De vraag bij een fusie in de zorg moet zijn: heeft de patiënt er baat bij?’ Laten politici dáár een debat aan wijden.

Dit artikel staat in Zorg + Welzijn Magazine nummer 4, april 2009.