Het Maasmeisje was aanleiding voor het Rotterdamse initiatief om een meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling in te voeren. De Gemeente Rotterdam is in 2007 gestart met de implementatie hiervan. Ze heeft drie jaar uitgetrokken om de meldcode in de sectoren onderwijs, zorg en welzijn te implementeren. BoumanGGZ  is één van de vier gezondheidszorginstellingen in Rotterdam die zich aan de meldcode heeft gecommiteerd. Zij is in 2008 begonnen met de implementatie. Afgelopen zomer is in kaart gebracht  waar BoumanGGZ staat als het gaat om het implementatietraject. Voor 2010 willen zij een beslissing nemen over de voortgang. Hoe nu verder? Enkele overwegingen op een rij.

Struikelblok
De implementatie van een meldcode in een regio als Rotterdam is een omvangrijke operatie. Het vraagt aandacht voor de verschillen tussen organisaties, de keten en de verschillende managementniveaus in organisaties. Uiteindelijk is het gebruik ervan door beroepsbeoefenaren bepalend voor het succes. Een lastig te realiseren opgave. De GGD hierover : ‘Het grootste struikelblok bij de invoering van de meldcode is niet zozeer de ondertekening, maar de uiteindelijke inbedding in instellingsstructuren.’
  
BoumanGGZ is de implementatie gestart met een vertaling van de Rotterdamse meldcode naar een eigen protocol. Hieraan is een vervolg gegeven door trainingen voor en informatie- en discussiebijeenkomsten met medewerkers. Begin 2009 is het implementatietraject van de meldcode geëvalueerd door het Verwey Jonker Instituut. BoumanGGZ scoorde hierin op een groot aantal punten ruim voldoende. Drie punten behoefden extra aandacht:
• de organisatie van het implementatietraject;
• de registratie en rapportage van meldingen en
• juridische ondersteuning van medewerkers.

De organisatie: veel werk, weinig tijd
Het implementatietraject is gepaard gegaan met een grote hoeveelheid werk. Bij de meeste instellingen, ook bij BoumanGGZ, stond hier geen extra geld tegenover. De meest tijdsintensieve stap moet echter nog gestalte krijgen: concretiseren van de implementatie in de organisatie. Hierbij spelen voor BoumanGGZ drie zaken een rol waar rekening mee moet worden gehouden. BoumanGGZ is één van de grotere organisaties onder de deelnemende instellingen. Dat betekent ook dat BoumanGGZ vanuit verschillende zorgketens te maken met het onderwerp: vanuit de reclassering, vanuit de poliklinische en ambulante zorg en vanuit de klinische zorg. Implementatie vraagt dus veel tijd. De vele locaties van BoumanGGZ zijn een tweede factor waar rekening mee moet worden gehouden. De laatste factor zijn de nieuwe ontwikkelingen in de GGZ zoals bijvoorbeeld de nieuwe financieringssystematiek: de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s).

Registratie en rapportage van meldingen
Voor het goed functioneren van de meldcode is het belangrijk dat meldingen op een goede manier geregistreerd en gerapporteerd worden. In de ideale situatie is het mogelijk om patiëntgebonden, inhoudelijke informatie goed vast te leggen én om managementinformatie te genereren. Beide leverden voor alle deelnemende instellingen problemen op.
BoumanGGZ liep hierbij aan tegen de technische (on)mogelijkheden en verschillen van de patiëntregistratiesystemen, de operationalisering van huiselijk geweld in het registratiesysteem, de juridische beperkingen en risico’s van informatieopslag en –uitwisseling en nieuwe ontwikkelingen op dit gebied zoals het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Consequenties hiervan zijn dat veel relevante informatie handmatig moet worden uitgezocht en niet structureel wordt uitgewisseld tussen ketenpartners.

Uit (inter)nationaal onderzoek  blijkt dat er structureel sprake is van onderregistratie als het gaat om huiselijk geweld en kindermishandeling. De problematiek blijft grotendeels verborgen ‘achter de voordeur’. Ongeveer 20 procent wordt gesignaleerd door politie of hulpverlening en hiervan veruit het grootste deel door politie.

Een goed registratiesysteem is onontbeerlijk maar de basis ligt bij degenen die moeten melden en registreren: de beroepsbeoefenaren. Adequate ondersteuning is hierbij onmisbaar. 

Ondersteunen van beroepsbeoefenaren
In de meldcode is de eerste stap het geweld bespreekbaar te maken met de cliënt. De ondersteuning van degenen die dit moeten doen, de beroepsbeoefenaren, is dus cruciaal. Maar niet alle beroepsbeoefenaren zijn even enthousiast over de meldcode.

Bij BoumanGGZ speelden angst en onwetendheid hierbij een belangrijke rol. Beroepsbeoefenaren bleken door de toegenomen aandacht voor huiselijk geweld en het nieuwe protocol nog wel eens het gevoel te hebben verplicht te moeten melden. Dit gevoel heeft ongetwijfeld te maken met een (onderliggende) normatieve koerswijzigiging betreffende het melden. Maar het is ook een belangrijke raadgever voor beroepsbeoefenaren. Zij moeten namelijk handelen conform wettelijke richtlijnen. Te vroeg melden of niet op de juiste wijze melden, kan door anderen achteraf beoordeeld worden als ‘onterecht ingrijpen’. Juist bij een sterk normbesef dat privégeweld besproken en gestopt moet worden, is kennis over het beroepsgeheim, de privacywetgeving en de WGBO  van wezenlijk belang. Over deze zaken bleken bij BoumanGGZ nogal wat misverstanden te bestaan.

Functioneren van de keten
Als het gaat om ondersteuning van beroepsbeoefenaren speelt ook het functioneren van de keten een cruciale rol. Bij het in kaart brengen van de implementatie van de meldcode bij BoumanGGZ, kwam op dit punt een aantal knelpunten aan het licht.

Meldpunten waren een aantal keren slecht of niet bereikbaar. Ook kwam een voorbeeld naar voren waarin een melding niet werd aangenomen. Ook niet bij herhaald aandringen door de melder. Als er een melding is gedaan, is een terugkoppeling over het resultaat en de voortgang voor de melder heel belangrijk. Het werkt motiverend, het schept perspectief: er gebeurt iets. Terugkoppeling op dit niveau is niet altijd georganiseerd. Een ander punt dat naar voren kwam was de behandelpositie van BoumanGGZ. Voor zowel de klinische- als poliklinische zorg geldt dat BoumanGGZ formeel zorgverlener is in de tweede lijn. Als tweedelijns voorziening ligt behandeling van de oorzaken en gevolgen dichter bij de ‘corebusiness’ van BoumanGGZ dan het melden van eventueel gesignaleerde problematiek. In de praktijk fungeert BoumanGGZ echter veelal als eerste lijn, ook door de multiproblematiek bij veel van haar patiënten.

Hoe verder?
In 2001 zette BoumanGGZ de toon voor een paradigmaverschuiving waarin verslaving binnen het perspectief van de psychiatrie werd gebracht. Verslaving als chronische psychiatrische ziekte, een nieuwe kijk, een nieuwe norm. Dit was ook het standpunt bij de ontwikkeling van zorgtrajecten voor de verslaafde prostituées op de Keileweg. Veel van deze verslaafde straatprostituees waren ziek, doodziek: borderline, schizofrenie, adhd en ernstige persoonlijkheidsstoornissen.  Niet één vrouw van de Keileweg was louter en alleen verslaafd.
De inbedding van procedures in instellingsstructuren hangt af van de mate waarin de organisatie erin slaagt om een normverandering tot stand te brengen. BoumanGGZ is zich hiervan bewust. De organisatie wil in zake huiselijk geweld en kindermishandeling een nieuwe norm neerzetten: signalen van huiselijk geweld en/of kindermishandeling kunnen niet onbesproken/ongemeld blijven. Signalen laten liggen kan niet. Dit impliceert dat er ook gekeken moet worden naar vervolgroutes voor daders en slachtoffers. Beroepsbeoefenaren komen in de knel als zij moeten melden terwijl er vervolgens geen handelingsperspectieven zijn. Deze benadering reikt verder dan de eigen organisatie.

BoumanGGZ heeft er daarom voor gekozen de kansen, risico’s en kritische succesfactoren op een rij te zetten. Op basis hiervan kunnen zij hun ambitieniveau preciezer bepalen en concretiseren. Dit is richtinggevend voor de (eventuele) extra inzet van middelen, tijd en menskracht. BoumanGGZ heeft vier opties uitgewerkt. De opties variëren op mate van investering (en daarmee samenhangende vereiste opbrengsten, tijdspanne en beoogd ‘marktaandeel’) en externe gerichtheid. Bij opties 1 en 2 ligt de focus nog op de eigen organisatie. Optie drie is ook gericht op de keten en bij optie 4 ligt de nadruk op vernieuwing en verbetering.

Tot slot
De gezamenlijke inspectiediensten constateerden dat in het geval van het Maasmeisje geen volledig inzicht bestond in de risicofactoren in het gezin en niet duidelijk was welke instelling de zorg moest coördineren . Duidelijkheid op deze punten is in ieders belang. De praktijk van een huiselijk geweld-situatie gaat per definitie echter gepaard met onzekerheden en onzichtbaarheid. Dat blijkt alleen al uit de omvang van de onderregistratie. De privésfeer is een beschermd domein en dat betreft onbedoeld ook het geweld dat zich in die sfeer afspeelt. Een goed werkende meldcode kan hieraan tegenwicht bieden maar incidenten zullen niet altijd te voorkomen zijn.

Roel Terwijn en Lidwien van Langen (Conclusion Advies en Management)