Door Martin Zuithof – Jolijn Santegoeds zat als zestienjarige al in de isoleercel. Ze was met een borderline-persoonlijkheidsstoornis opgenomen in de jeugdkliniek Herlaarhof en probeerde zichzelf te verwonden. Volgens het verplegend personeel verkeerde Jolijn continu in een noodsituatie, zodat ze uiteindelijk twee keer elf maanden in de separeer doorbracht in twee ggz-instellingen in Den Bosch. Maar doordat Jolijn zich zo alleen voelde, probeerde ze zichzelf uit woede en onmacht alleen maar meer te verwonden.

Actiegroep
‘Er wordt te weinig naar de patiënt geluisterd. In veel ziekenhuizen wordt te makkelijk gekozen voor de separeer, en je moet er te lang in blijven. Niemand vraagt aan de patiënt hoe hij graag behandeld wil worden’, vertelde ze (in Zorg + Welzijn 18/2004). Bovendien onderging ze vernederende visitaties, waarbij haar lichaamsholtes werden onderzocht op gevaarlijke voorwerpen waarmee ze zichzelf zou kunnen verwonden. Inmiddels is Jolijn afgestudeerd HBO-ingenieur en is ze initiatiefneemster van de actiegroep ‘Tekeer tegen de isoleer’.
Verzet tegen separatie is al lang meer iets uit de activistische hoek. Alle geledingen van de ggz lijken ervan doordrongen dat het zonder begeleiding wegstoppen van psychiatrische patiënten in isoleercellen niet thuishoort in een beschaafd land.

Taboe
Toch is Nederland een van de weinige landen waar het nog op grote schaal wordt toegepast. In veel omringende landen is separeren taboe of zelfs verboden. Over het precieze aantal separaties circuleren uiteenlopende cijfers, door verschillen in definities en het aantal meldingen dat bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) binnenkomt. De inspectie telt er zo’n 5500 per jaar, het landelijk project Dwang en Drang becijferde het aantal separaties op zo’n achttienduizend jaarlijks, met een gemiddelde verblijfsduur van zo’n achttien dagen.
GGZ Nederland formuleerde in 2004 al het streven om het aantal separeergevallen met tien procent per jaar terug te dringen. Waar is dit aantal op gebaseerd? ‘In landen waar het aantal separaties fors is teruggebracht, gebeurde dat via langlopende programma’s’, zegt psychiater Paul Spronken, bestuursvoorzitter van de Reinier van Arkel Groep GGZ en bestuurslid van GGZ Nederland. ‘Als je de kennis niet hebt over de gevolgen van het niet-separeren, en je schaft het drastisch af, dan neemt het risico van het toepassen van andere dwangmiddelen toe. Dwang moet je in zijn totaliteit bekijken. Je spant het paard achter de wagen als iedereen in plaats van separeren andere dwangmiddelen toe gaat passen.’

Omlaag
Onduidelijk is vooralsnog hoe GGZ-instellingen de beoogde reductie waarmaken. Op de conferentie ‘Terugdringen Dwang & Drang’ (2 december 2005) gaven daarom zo’n tien cliënten- en familieorganisaties aangesloten bij het landelijk Platform GGZ de aanzet tot een actieplan om de dwang daadwerkelijk terug te dringen. Op deze conferentie bleek ook dat een aantal instellingen het aantal separaties al drastisch omlaag heeft gebracht.
Zo hanteert De Geestgronden (Noord-Holland) zogeheten ‘signaleringsplannen’ die behandelaars samen met patiënten opstellen. Daarin staat hoe aan de patiënt te merken is dat een crisis nadert en wat patiënt en hulpverlener kunnen doen om de situatie te voorkomen of beheersen. Bij de Geestgronden is het aantal separaties sinds 1992 afgenomen van 230 tot minder dan tien per jaar. Op de tbs-afdeling Roosenberg van Altrecht in Den Dolder trainen agressiecoaches medewerkers in het voorkomen van crisissituaties met cliënten. Hierdoor nam het aantal keren dat hulpverleners cliënten in de isolatiecel zetten van 100 naar vijf per jaar af.
Als minder separeren relatief zo gemakkelijk gaat, waarom doen andere instellingen er dan zo lang over? Spronken schetst het als een proces van lange adem. Zijn instelling bracht de afgelopen twee jaar het aantal separaties met 25 procent terug, zegt hij. ‘Je moet je medewerkers scholen hoe om te gaan met moeilijke of gevaarlijke situaties en ze leren alternatieven te zoeken samen met de cliënt. Dan moet je een activiteitenaanbod creëren dat in de plaats van dwangmaatregelen komt. Je moet gebouwen aanpassen, want je kunt niet iemand naar zijn eigen kamer terugsturen als hij die niet heeft. Het allerbelangrijkste is het veranderen van de basisattitude bij je medewerkers dat dwang niet bij je werk hoort. Alleen een blik verpleegkundigen opentrekken, werkt niet. Die hebben de attitude en kennis niet hoe om te gaan met gevaarlijke situaties.’

Falen
Spronken denkt niet dat hulpverleners separeren als falen zien. ‘Men vindt het ter bescherming van de cliënt een probaat middel. Soms zijn er wel gevoelens van onmacht bij als je iemand moet opsluiten. Het zit nog te veel bij onze traditie van werken dat we het bij ons werk vinden horen.’
Een meerderheid van GGZ-cliënten vindt dwangmedicatie nog erger dan separatie, zo blijkt uit een enquête van de stichting Patiëntenvertrouwenspersoon Geestelijke Gezondheidszorg onder 400 cliënten. 115 Cliënten bleken zowel met dwangmedicatie als met separeren ervaring te hebben. Van hen vindt 51 procent dwangmedicatie erger en 40 procent separatie.
Femke Welles (van de stichting PVP) waarschuwt daarom tegen een eenzijdige actie tegen separeren. ‘We hebben deze cijfers gepresenteerd om aan te geven dat je niet kunt zeggen: separeren is heel erg, dus we kiezen voor meer dwangmedicatie, want dat vinden patiënten ook heel erg. De wet schrijft voor dat het minst ingrijpende middel gekozen moet worden. Wat de patiënt het minst ingrijpend vindt moet een rol spelen in die beslissing.’
Toch zijn er ook veel behandelaren die juist voor uitbreiding van dwangmedicatie zijn, signaleert Welles. ‘De wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) stelt dat als je een dwangmiddel kiest, je het meest doelmatige moet nemen. En omdat veel behandelaren redeneren dat de werking van separatie nooit is aangetoond en die van medicatie wel, vinden ze dat je beter medicatie kan toepassen. GGZ Noord-Holland Noord heeft dat zo gezegd: Als je dwang wilt toepassen, kun je beter medicatie kiezen in plaats van separatie.’

Meer dwang
Marcel Kaarsgaren, directeur van de LPR belangenorganisatie cliënten GGZ, constateert dat veel zorgaanbieders juist meer dwang en drang willen toepassen. ‘Psychiaters vinden vaak dat dwangtoepassingen als mensen zijn opgenomen ook uitgebreid moeten worden. De wet BOPZ is erg stringent voor mensen die onder dwang zijn opgenomen, maar dat betekent niet dat er automatisch dwangbehandeling kan worden toegepast als ze een gevaar binnen de instelling opleveren. De BOPZ staat dwangbehandeling alleen bij hoge uitzondering toe. We denken dat dwang- en drang veel te veel wordt toegepast. De oplossing ligt niet in een wetsverruiming, maar in nieuwe vormen van zorg voor mensen met moeilijk gedrag en ernstige problemen, in crisiskaarten, signaleringsplannen, zelfbindingscontracten.’
De GGZ moet veel beter leren omgaan met crisissituaties, vindt ook Spronken. ‘De mogelijkheden voor herstel door het geven van rust, zijn bij separatie beperkt. Het alternatief is heel persoonlijk en heeft met vroegtijdige signalering te maken. De een zegt: ‘Als ik dit heb geef me dan mijn mp3-speler en zet me apart.‘ De ander zegt: ‘Als je in die situatie met mij een wandeling maakt, helpt me dat nog het meest’. De individualisering van helpen in crisissituaties, moet we nog veel beter aanleren.’