Voor het College voor de Rechten van de Mens werd op 16 december een interessante zaak behandeld. Een persoon die in het verleden psychotisch was geweest, had een zorginstelling aangeklaagd omdat deze hem had afgewezen voor een vervolg groepsbehandeling voor verslaving. De reden daarvoor was zijn psychosegevoeligheid die ter sprake kwam bij de verwijzing en gedurende een kort telefonisch screeningsgesprek. Er werd geen face-to-face intake gedaan. De vraag voor het college is of deze afwijzing (en de argumentatie) een vorm van discriminatie is op basis van de VN Conventie voor de Rechten van Personen met een Handicap (CRPD, in Nederland het VN-verdrag Handicap). Het verdrag stelt dat niemand op basis van zijn handicap mag worden uitgesloten en de persoon was afgewezen voor behandeling vanwege psychosegevoeligheid.

Sceptisch

Ik was sceptisch. Het Nederlandse kwaliteitsbeleid vraagt van hulpverleners om bij het aangaan van behandelrelaties niet enkel te beoordelen of ze bevoegd (de nodige papieren), maar ook of ze bekwaam zijn (de juiste vaardigheden). Het zou een ongehoord precedent zijn, wanneer het college de grondvesten van het Nederlandse professioneel kwaliteitsbeleid als discriminatie zou beoordelen. Een professional mag weigeren een openhartoperatie te doen, wanneer hij de indicatie in twijfel stelt en/of zich bijvoorbeeld niet zeker voelt omdat er complicaties zijn.

Gebrek aan daadkracht

Maar de dagvaarding was niet gericht op de individuele hulpverlener die de intake deed, maar op de instelling. Van zorginstellingen mag je verwachten dat hun aanbod dusdanig divers is dat iedereen noodzakelijke zorg krijgt. Dit is ingewikkelder geworden door de exponentiële toename van specialisaties en de marktwerking in de ggz. Instellingen nemen aan dat ze niet zelf verantwoordelijk zijn voor aangepaste zorg, maar dat andere regionale partners de leemtes invullen. Dit biedt de ruimte om zich te profileren: enkel eenvoudige, risicobeperkte zorg bieden of zich specialiseren in een specifieke niche met secuur professioneel handelen als argument (bijvoorbeeld geen detox doen met somatische risico’s waarvoor IC-monitoring noodzakelijk is). En dus is een aanbodgerichte selectie voor aanwezige expertise de norm, terwijl professionele verantwoordelijkheid vraagt om antwoorden bieden op de noden van (alle) burgers (vraaggericht dus). Het gebrek aan daadkracht in de zorg en van sturing en stimulatie door de overheid en zorgverzekeraars leidt tot deze discriminatie.

Basisvaardigheden

Het is moeilijk laveren tussen laakbaar en professioneel secuur handelen. Mijn persoonlijke mening is dat het bij de basisvaardigheden van een psychotherapeut hoort om ook met psychotische symptomatologie om te kunnen gaan. Zoiets als, elke arts moet ook EHBO kunnen doen wanneer er iemand op straat voor diens neus in elkaar stort. Elke psychotherapeut moet ook mensen met een psychosegevoeligheid kunnen behandelen. Psychotische kenmerken komen voor bij 5 procent van de gehele bevolking, maar onder hulpzoekenden in de psychotherapeutische praktijk bij 10 tot 20 procent. Het zou dus nooit mogen dat je als psychotherapeut onbevoegd bent – dat is een fout van de opleiding – en ook niet dat je je onbekwaam voelt – dat is je persoonlijke verantwoordelijkheid die opgelost moet worden door bijscholing. De realiteit is dat we nog steeds in een wereld leven waarin de meeste psychotherapeuten zich onbekwaam voelen om ‘veilig’ mensen met een psychose te helpen. Het argument komt van Freud en is al honderd jaar onveranderd: mensen met een psychosegevoeligheid hebben onvoldoende ego-sterkte om een psychotherapie te ondergaan. Er is ruim evidentie dat dit niet klopt. Het is een achterhaalde evidence based gelabelde mythe, de mening van een historische persoon en veel copycats. Het wordt hoog tijd om de zorg voor mensen met een psychose in het basispakket van opleidingen op te nemen.

Verdediging

Voor mij was de verdediging van de zorginstelling het meest ontnuchterende aspect van de raadszitting. Ik bespreek enkele punten:

• Een psychose met terugval is geen handicap en als dusdanig kan de benadeelde geen mensenrechtenschennis claimen op basis van het verdrag. Waarom? Omdat nog niet aangetoond is dat de aanklager ‘uitbehandeld’ is omdat herstel in de toekomst mogelijk blijft. Naïef en onbegrijpelijk. Kwetsbare mensen worden niet gehandicapt omdat ze uitbehandeld zijn. De conventie stelt duidelijk dat handicaps van het hoofd onder het verdrag vallen. Vreemd dat de verdediging het argument dat het in dit geval niet om een handicap gaat, gebruikt om een behandeling te ontzeggen die chroniciteit kan voorkomen. Een circulaire redenering: je onthoudt een behandeling die de ‘handicap’ status kan wegnemen omdat je de ‘handicap’ status niet hebt (en dus geen rechten hebt op de behandeling).
• Een psychotherapie zou een psychose kunnen triggeren, zo argumenteert de instelling, en dat moet vermeden worden want deze schade is onomkeerbaar. Het belangrijkste werkingsmechanisme in elke psychotherapie is ‘exposure’. De behandelaar van angst of depressie vermijdt ook niet dat iemand tijdens de therapie angstig of depressief is. De therapeut gebruikt deze ervaringen, maar bij een psychose maken we een uitzondering. Dit heeft veel met de angst van hulpverleners te maken. Gerichte supervisie is hiervoor de oplossing.
• De verdediging stelt verder dat het noodzakelijk is om mensen met een psychosegevoeligheid van de behandelgroep te excluderen, ter bescherming van medegroepsleden. De psychotische symptomatologie zou mensen kunnen afschrikken en hun psychische stabiliteit ondermijnen. Ik heb twee problemen: 1) de hulpverlener draagt hiermee als rolmodel bij tot de discriminatie van mensen met een psychosegevoeligheid (wanneer deskundigen stigmatiseren, wat kunnen we verwachten van het brede publiek?); en 2) andere groepsleden met een niet onderkende psychosegevoeligheid (1 op 5) zullen psychotische thema’s verdrukken en relevante aspecten van hun psychisch leven niet in de therapie inbrengen. Dit is therapeutisch niet gewenst.
• Deze argumenten gelden voor een afwijzing voor groepstherapie, maar niet voor individuele therapie. Toch biedt een groepstherapie veel voordelen, waaronder het bieden van rolmodellen die laten zien dat je met je ervaringen niet alleen staat. De kernervaring van veel mensen met een psychotische stoornis is dat ze ‘anders dan anderen’ zijn. Dit leidt tot sociale terugtrekking en doet psychotische symptomen toenemen. Dit is een ongewenste situatie en een sterk argument om ook mensen met een psychosegevoeligheid in groepen te behandelen.
• De instelling argumenteert verder dat een structurele psychosegevoeligheid niet is bevestigd. Immers, de betrokkene functioneert ook zonder anti-psychotische medicatie periodiek goed. Impliciet wordt beweerd dat medicatierespons de diagnose psychose bevestigt. Als dit zo was, had iemand een Nobelprijs verdiend. In de psychiatrie bevestig je geen diagnose op basis van een try-out interventie. Met uitzondering van dementie hebben psychiatrische diagnoses geen specifieke biologische kenmerken. Psychose hoort bij de reguliere menselijke variatie en mensen met een psychosegevoeligheid worden best als elk ander individu behandeld.

Manifest onjuist

De vraag of een hulpverlener of instelling zich onbekwaam mag verklaren kan slechts met ‘ja’ beantwoord worden. Maar de instelling verdedigt zich met argumenten die manifest onjuist zijn op basis van geaccepteerde behandelrichtlijnen en met een discours dat discrimineert. Ik hoop dat het college hiervoor aandacht heeft.

Jurisprudentie

Zaken inleiden bij het college voor de rechten van de mens ligt niet voor de hand. Maar de ontwikkeling van jurisprudentie is cruciaal voor een goede dialoog over zorg, een betere praktijk, minder stigmatisering en eerlijkere kansen voor de meest behoeftigen. Daarvoor is deze rechtszaak belangrijk en is het noodzakelijk in 2022 meer zaken in te leiden.

Prof. Dr. Philippe Delespaul is hoogleraar Innovatie in de Geestelijke Gezondheidszorg aan de Universiteit van Maastricht. Daarnaast is hij bij Mondriaan in Maastricht/Heerlen werkzaam als psycholoog en adviseert de instelling en regio over zorginnovatie. Hij is bestuurslid van het CCAF, (F)ACT-Nederland, GIP-Benelux, Hersteltalent en de Stichting Nieuwe GGZ en hij ontwikkelde de PsyMate™ methodiek om het dagelijkse leven van mensen in kaart te brengen. Hij is mede initiatiefnemer van de Nieuwe GGZ beweging.