Een gezin – twee zieke ouders met twee kinderen – woonde in een ernstig vervuilde woning. De ouders gingen slecht met geld om: ze kochten soms geen eten voor de kinderen, maar wel cd-roms voor de computer. Een reeks instellingen bemoeide zich met hen, maar tussen de instanties bestonden grote meningsverschillen. De ouders speelden de instellingen tegen elkaar uit, vertelt Tineke van Uden van het Maatschappelijk Werk Dommelregio. ‘De woningstichting was boos op het maatschappelijk werk. Die zei dat de huurachterstand betaald zou worden, maar dat deden de cliënten niet. De thuiszorg was boos op het maatschappelijk werk, want dat zou dingen regelen, maar volgens de cliënten deden we helemaal niks. De school – die al jaren probeerde de kinderen bij de kinderbescherming te krijgen – had het gevoel dat niemand iets deed.’

De problemen waren zo complex dat de maatschappelijk werker het gezin doorverwees naar een traject voor outreachende hulpverlening. De hulpverlening is niet meer ‘in zichzelf gekeerd’, maar is sterk gericht op haar omgeving. ‘De gezinsleden vonden dat hun problemen aan andere instellingen lagen, niemand wilde hun helpen. Ze moesten bij de stadsbank terecht voor schuldsanering, maar zelf vulden ze de formulieren niet in en zeiden dan: de stadsbank doet niks.’

Van Uden en haar collega waren al de zoveelste hulpverleners in het gezin. De moeder had agressieve uitbarstingen. ‘Moeder had een crisis gehad, waarbij ze erg agressief was tegenover instanties. Ze was een paar dagen opgenomen, haar kind was getraumatiseerd, maar dat was de schuld van alle hulpverleners. Toen ik een keer alleen ging, begon ze mij te bedreigen en stelde zich zo op dat ik niet naar buiten kon. Ze stond ongelooflijk te krijsen, terwijl het kind van twee gewoon doorspeelde. Ik dacht: dit is heel erg mis.’

Van Uden verwees de ouders voor onderzoek naar de geestelijke gezondheidszorg. De psychiaters constateerden bij moeder en vader een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Ze dienden dagelijks psychiatrische begeleiding te krijgen, maar de psychiatrisch verpleegkundigen vroegen zich af of ze dat wel aankonden. De ‘outreachende’ hulpverleners werden ingeschakeld toen alle hulpverlening was vastgelopen. Tineke van Uden: ‘In het team was de vraag: is dit wel outreachende hulpverlening, want ze komen immers zelf. Er was een reeks instellingen mee gemoeid die onderling ruzie hadden. Die mensen speelden instellingen tegen elkaar uit en frustreerden iedere hulp.’

De specifieke hulpverlening betekende dat de maatschappelijk werkers zich met zijn tweeën met het gezin konden bezig houden. Dat was gezien de complexiteit van de casus en de bedreigende situaties wel nodig. Van Uden en haar collega brachten eerst de voorgeschiedenis in kaart en ze maakten met behulp van het netwerkformulier een overzicht van de betrokken instellingen en hun relatie met de cliënten. Ze haalden de betrokken instellingen vervolgens bij elkaar om de taakverdeling te bespreken en een zorgplan te maken. ‘We gingen met alle instellingen rond de tafel met toestemming van ouders. We zaten met veertien instellingen, waaronder woningstichting, huisarts, ggz, school, jeugdzorg, iedereen die met het gezin te maken. We hebben afspraken gemaakt: alles wat met dit gezin gebeurt loopt via ons.’ In het zorgplan werden alle afspraken over de verdere hulp vastgelegd.

‘Het gezin kreeg begeleiding van de ggz. Gemeente en woningstichting hebben een traject ingezet om het huis schoon te maken en op te knappen. De thuiszorg ondersteunt ze in het huishouden. Met de huisarts zijn afspraken gemaakt over wat hij doet bij crises, namelijk altijd overleggen met de ggz. De schuldhulpverlening is ingeschakeld.’ Tijdens dit proces onderhandelt de hulpverlener voortdurend met de cliënt, vertelt Van Uden. Voor het overleg met de instellingen vroeg ze toestemming. De kinderen werden met toestemming van de ouders tijdelijk uit huis geplaatst. Vervolgens kregen de ouders een ondertoezichtstelling omdat ze niet in staat waren gebleken voor hun kinderen te zorgen. Van Uden: ‘We hebben afgesproken dat ze eerst zelf proberen oplossingen zoeken, lukt het niet dan regelen wij het. We hebben de hulp gecoördineerd en een zorgplan gemaakt, de uitvoering doet een casemanager van de ggz. Wij kunnen geen medicijnen voorschrijven, we zijn geen psychiatrisch verpleegkundige.

Schuldhulpverlening doen we deels wel, maar ze kregen een financiële bewindvoerder die het verder overnam. Mochten dingen niet lopen, dan kunnen ze ons bellen om te overleggen.’ De kracht van outreachende hulpverlening is samenwerking en informatie-uitwisseling tussen netwerkpartners, zegt Tineke van Uden. Voortdurend moet de maatschappelijk werker overleggen met instanties als psychiatrie, thuiszorg, sociale zaken, woningstichting, verslavingszorg. ‘Lang bestond er afschuifneiging. Zo van: Iemand is verslaafd, dus moet-ie naar de verslavingszorg. Niemand wil de hete aardappel op zijn bord. Wij pakken de hete aardappel op, delen hem in stukjes en maken hem behapbaar.’ Over complexe cliënten is veel overleg nodig, maar iedereen is huiverig voor het uitwisselen van privacygevoelige informatie, constateert Van Uden. ‘Iemand heeft ooit bedacht dat je dat niet mag uitwisselen. Dat wordt bij de cliënt neergelegd, maar het is het probleem van de hulpverlener. Je moet zorgvuldig met informatie omgaan. Maatschappelijk werkers leren een individueel hulpverleningsplan te maken en overal toestemming van de cliënt voor te vragen. Outreachende hulpverlening vergt dan ook een hele cultuuromslag. We toetsen wel steeds of een cliënt toestemming geeft, maar als kinderen slachtoffer van geweld of misbruik worden, neem ik mijn verantwoordelijkheid.’

Outreachende hulpverlening
Outreachende hulpverlening (orh) is bedoeld voor cliënten die moeilijk bereikbaar zijn, die steeds afhaken terwijl ze dringend hulp nodig hebben of overlast veroorzaken. Zij zijn vereenzaamd, maken van hun huis een vuilopslag of hebben een scala van problemen, zoals verslaving, psychiatrische problemen, opvoedingsmoeilijkheden, schulden, gezondheidsproblemen of een combinatie daarvan. Om op deze cliënten af te stappen, moeten maatschappelijk werkers beschikken over een heldere methodiek. Tevens moeten ze bereid zijn hun attitude te veranderen. Dit is ook het uitgangspunt van het boek ‘Stap voor stap. Outreachende hulpverlening in het maatschappelijk werk’. Outreachende hulpverlening vergt een actieve en open houding ten opzichte van samenwerkingspartners en binnen de eigen organisatie. De maatschappelijk werker laat het er niet bij zitten als de cliënt onwillig lijkt, want achter de onwil schuilt vaak onvermogen. Tineke van Uden en Marcel Bakker, werkzaam bij Maatschappelijk Werk Dommelregio, ontwikkelden de methodiek met subsidie van het landelijk stimuleringsproject van het Oranjefonds. Systematisch beschrijven ze wat de hulpverlener doet bij de aanmelding, de contactlegging met de cliënt en zijn omgeving, wat er komt kijken bij een zorgplan en bij zaken als veiligheid en privacy. Bijna alle cliënten worden door iemand uit hun omgeving aangemeld. De hulpverlener brengt eerst de achtergrond van de cliënt in kaart. Besluit het team dat er outreachende hulpverlening nodig is, dan worden twee werkers op de zaak gezet. Dit vanwege de complexiteit van de cases, de druk en veiligheidsrisico’s waaraan werkers blootstaan. De orh-hulpverlener zoekt actief samenwerkingspartners. Hiervoor gebruikt Maatschappelijk Werk Dommelregio een ‘netwerkformulier’, waarmee de instellingen rond de cliënt in kaart worden gebracht. Ook met de sociale omgeving onderhoudt hij voortdurend contact, in tegenstelling tot de traditionele maatschappelijk werker die meer individueel gericht opereert. De orh-hulpverlener vormt vaak de brug tussen de cliënt en de omgeving. Uiteindelijk maakt de hulpverlener een zorgplan dat de verdere begeleiding van de cliënt door instanties regelt.