De regering heeft de aanpak van de wachtlijsten en wachttijden in de gezondheidszorg en aanpalende welzijnssectoren uitgeroepen tot speerpunt van beleid. Niet zo vreemd, want de tijd die mensen moeten wachten op noodzakelijke hulp is niet alleen fors (zie kader), maar neemt ook elk jaar nog toe. Om de hoogste nood te lenigen heeft de regering diverse sectoren al extra geld ter beschikking gesteld. Daarnaast heeft ze beloofd voor 1 juli met een op onderzoek gebaseerd Plan van Aanpak te komen. Dat moet een pakket van maatregelen bevatten om de wachtlijsten en wachttijden structureel te verkorten.

Als dat plan van aanpak echter niet gepaard gaat met een aanzienlijke verhoging van het reguliere zorgbudget, is het de vraag of het veel effect zal hebben. Een inventarisatie van de wachtlijsproblematiek in de verschillende sectoren van zorg en welzijn – ouderenzorg, thuiszorg, ggz, verstandelijke gehandicaptenzorg, AMW en jeugdzorg – leidt eerder tot een tegenovergestelde conclusie. Alle maatregelen die tot nu toe zijn genomen, hebben vooral geleid tot een betere zorg. En hoe beter de zorg wordt georganiseerd, hoe klantvriendelijker er wordt gewerkt, hoe meer de vraag weer zal toenemen.Neem de ouderenzorg. De wachtlijsten voor de verzorgings- en verpleeghuizen worden vooral veroorzaakt door de vergrijzing. Daar is weinig aan te veranderen. Maar ook wordt gewezen op het ontbreken van coördinatie, registratie en rapportage van de wachtlijsten, en op de onduidelijke criteria bij de indicatiestelling. De overheid verwacht dat de wachttijden zullen afnemen nu er steeds meer Regionale Indicatie Organen (RIO’s) komen, die indiceren voor de thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Want door hun onafhankelijke oordeel zal de behoefte aan zorg duidelijker worden, waardoor patiënten sneller kunnen doorstromen van zwaardere naar lichtere (goedkopere) voorzieningen.Een onzekere veronderstelling, zo valt te lezen in het rapport Gezondheidszorg in Tel 6 van het Nederlands Zorginstituut. Want door de objectieve en transparante indicatiestelling kunnen de wachtlijsten ook juist groeien. Dan zal immers pas echt duidelijk worden hoe groot de behoefte aan zorg is. Die wordt nu nog vaak versluierd, omdat men vanwege een gebrek aan voorzieningen minder indiceert dan eigenlijk nodig is.

Eenmalig effect

Eenzelfde verhaal gaat op voor de verstandelijke gehandicaptenzorg. Een belangrijke oorzaak van de toegemende vraag naar woonvoorzieningen en dagbesteding is de verhoogde levensverwachting van mensen met het Down-syndroom. Was die twintig jaar geleden nog twintig jaar, inmiddels is die door de toenemende kwaliteit van de hulp opgelopen tot vijftig jaar. De invoering van RIO’s in deze sector zal zeker leiden tot een opschoning die van de wachtlijsten. De dubbeltellingen vallen eruit, evenals de cliënten die inmiddels al voorzien zijn. Maar dat effect zal eenmalig zijn. De werkelijke – groeiende – vraag zal des te sterker naar voren komen.Het persoonsgebonden budget (PGB) wordt ook wel genoemd als instrument om de schaarste in de sector beter op te vangen. De Stichting Dienstverlening Gehandicapten Noordhollands Noorden Esdégé in Alkmaar heeft de wachtlijstgelden voor 1998 aangewend voor de invoering van een variant hierop, het persoonsvolgend budget. Van de 300 wachtenden op de lijst voor woonondersteuning zijn twintig kandidaten geselecteerd. Zij konden hun welomschreven hulpvraag aanbieden aan alle instellingen in de regio, die vervolgens passende offertes terugstuurden. De aanvragers konden kiezen met welke instelling zij in zee wilden gaan. Na afloop van de contractperiode zijn de cliënten vrij om het beschikbare bedrag bij een andere instelling te besteden.Dit systeem verhoogt de kwaliteit van de hulp. Het dwingt immers de instellingen om zo goed mogelijke hulp te leveren. Maar, zo benadrukt adjunct-directeur Dik van Bruggen, de wachtlijsten worden er niet mee verkort. ‘De wachtlijst is korter omdat er extra geld kwam. Houdt dat op, dan groeit de lijst even hard weer aan.’Ook voor de dagbesteding heeft EsdJgJ gezocht naar creatieve oplossingen om de rij wachtenden te verkleinen. Met subsidie van het Europees Sociaal Fonds wordt geprobeerd mensen met een ernstige handicap voor te bereiden op een reguliere baan. Zo’n vijftig cliënten krijgen intensieve begeleiding en lopen stage bij bedrijven in de regio. Als zij een reguliere baan krijgen, komt er plaats vrij in de dagbesteding. Als de subsidie over twee jaar echter ophoudt, zal volgens Van Bruggen de wachtlijst ook weer groeien, tenzij er op een andere manier geld wordt vrijgemaakt.

Minder drop-outs

Ook bij de Riagg’s blijken inventieve maatregelen om de wachttijden te verkorten vaak wel de kwaliteit van de hulp te verhogen, maar meestal geen structurele gevolgen te hebben voor de wachttijden. Met het extra geld dat de Riaggs de afgelopen twee jaar hebben gekregen om de wachttijden te verminderen, hebben de meeste instellingen extra personeel aangenomen. Maar als dat personeel straks weer weg moet, wordt het positieve effect weer tenietgedaan.Een enkele Riagg heeft naast uitbreiding van personeel ook organisatorische wijzigingen doorgevoerd. Zo heeft de Riagg Veluwe Vallei voor een aantal categorieën hulpvragers het individuele aanbod veranderd in een groepsaanbod. Een maatregel die volgens Roel Evertse, hoofd van de afdeling Volwassenen, zowel kwantitatieve als kwalitatieve winst heeft opgeleverd. Maar een aantal andere maatregelen had niet het beoogde effect. Evertse: ‘Toen ik hier zes jaar geleden kwam vormden de wachtlijsten al hét grote probleem. We hebben toen een aantal vormen van kortdurende hulp ingevoerd. Deze bleken zo aantrekkelijk dat het aantal drop-outs kelderde: er werden meer mensen in behandeling genomen. Veel mensen die anders langdurend hulp kregen werden nu korter geholpen en die twee effecten vielen tegen elkaar weg.’

Ook de invoering van een ‘spreekuur nieuwe stijl’, waarin de intake minder bureaucratisch en formalistisch werd gedaan, betekende wel een kwaliteitsverhoging, maar geen verkorting van de wachtlijsten. Evertse: ‘Uit tevredenheidsonderzoek blijkt dat nu meer cliënten hun familie en kennissen zouden aanraden om hulp bij de Riagg te zoeken dan voorheen.’Een andere vernieuwing die met wachtlijstgelden wordt gefinancierd is een consultatieproject met huisartsen. Die krijgen ondersteuning van een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige van de Riagg. De verpleegkundige kan spreekuur houden in de praktijk van de huisarts, of samen met de huisarts met de cliënt praten. Daarnaast worden huisartsen geïnformeerd over de mogelijkheden die de Riagg biedt. De verwachting was dat hierdoor minder mensen onterecht naar de Riagg verwezen zouden worden, namelijk die mensen die met een lichtere vorm van hulp toekonden. Die verwachting lijkt uit te komen, maar een tweede effect is dat de huisartsen psychiatrische problematiek beter leren herkennen en daardoor patiënten voor wie de Riagg het aangewezen adres is, eerder en vaker doorsturen. Zijn er dan helemaal geen interventies te bedenken die wél werken? Jawel, meent Evertse. ‘Er kan best doelmatiger gewerkt worden in de Riagg. Er zou meer gekeken moeten worden naar de uitstroom. Hulpverleners hebben nogal eens de neiging te lang door te gaan met een cliënt, terwijl er geen verbetering mogelijk is.’ Een afdoende oplossing biedt dit echter niet. Daarvoor is er een te grote vraag. ‘Om die te kunnen opvangen zal er veel meer geld moeten worden vrijgemaakt,’ aldus Evertse.

De nek omdraaien

Dat is ook de conclusie van een groot aantal (koepel-)organisaties en belangengroepen uit veld van zorg en welzijn, die zich vorig jaar verenigden in het Platform Aanpak Wachtlijsten. Ook dit Platform schreef een plan van aanpak, met een lijst van actiepunten die varieert van uniforme registratie tot intensivering van de arbeidsgerelateerde zorg. Maar het Platform stelt tevens dat het gezondheidszorgbudget structureel verhoogd moet worden, anders zouden die voorgestelde maatregelen resulteren in louter symptoombestrijding.

De Groningse hoogleraar sociale geneeskunde Doeke Post deelt die conclusie. Er moet meer geld naar de zorg, maar anders dan tot nu toe. Post: ‘Er is een toenemende vraag waarvoor niet voldoende middelen zijn. Op dit moment probeert men de kosten te beheersen met maatregelen als het afremmen van het aantal bedden in de verpleeghuizen, de mensen langer thuis houden, het stimuleren van transmurale zorg, doelmatiger werken of het belonen van goed gedrag. Maar die maatregelen werken niet omdat het uitgangspunt verkeerd is. De belangrijkste reden voor het ontstaan van wachtlijsten is de toegenomen vraag. En die zal voorlopig blijven groeien als gevolg van de vergrijzing, de toename van het aantal chronisch zieken en door culturele veranderingen. Er is een cultuur ontstaan waarin mensen heel snel naar de dokter gaan. We willen geen pijn meer lijden en worden er voortdurend op gewezen dat we ook geen onnodige pijn hoeven te lijden. Mensen zijn mondiger geworden, patiënten geNmancipeerder. We accepteren geen leed en ongemak meer.’Maar de politiek blijft geloven dat de wachtlijsten met ad hoc-maatregelen verkort kunnen worden, en maakt zich volgens Post daarmee schuldig aan ‘mythevorming’. ‘Ouderen moeten bijvoorbeeld langer thuis verpleegd worden. Maar de mantelzorg wordt steeds schaarser: vrouwen gaan werken, gezinnen worden kleiner. Dus terugvallen op de mantelzorg is onzin. Er is een speciaal orgaan in het leven geroepen om het medicijngebruik terug te dringen. Men probeert de farmaceutische industrie de nek om te draaien, apothekers krijgen op hun kop. Allemaal flauwekul. Door de toenemende technologie komen er steeds meer mogelijkheden die de vraag doen groeien.’

Post stelt dat die onstuitbare groei van de zorgconsumptie eerst erkend zal moeten worden door de beleidsmakers. Uit die erkenning zal dan automatisch de oplossing voortvloeien: er moet meer geld naar de gezondheidszorg. ‘Als de maatschappij zelf vraagt om meer zorg, dan moet ze er toch ook meer geld voor over hebben?’Maar meer geld alleen is niet voldoende. Ook het systeem van financiering van de zorg zal compleet op de helling moeten. Post: ‘Niet de overheid moet verantwoordelijk zijn voor de uitgaven in de gezondheidszorg, maar de burgers zelf. Dat kun je bereiken door de ziektewet en de ziekenfondswet niet langer van elkaar te scheiden. Alles wat met ziektekosten en ziekteverzuim te maken heeft – de ziektewet, de ziekenfondswet, de WAO, de ARBO-wet – moet ondergebracht worden in JJn orgaan, dat wordt beheerd door werkgevers en werknemers. Zij bepalen de hoogte van de premie en de omvang van het pakket. De uitvoering ligt in handen van de verzekeraars. Die proberen zo goedkoop mogelijke contracten af te sluiten met de zorgaanbieders. Om de kosten te beheersen en om een besef van verantwoordelijkheid voor het gebruik van de voorzieningen te stimuleren kan er een eigen bijdrage of eigen risico worden ingevoerd, naar rato van het zijn inkomen en met een maximumgrens.’

Zorgkapitalisme

Als ziektekosten en ziekteverzuim in JJn wet geregeld worden, zullen de verzekeraars er alles aan doen om niet alleen de ziektekosten maar ook de kosten van het verzuim te beperken, onder meer door nauw samen te werken met de arbo-diensten in de bedrijven. Tevens zal de zorgverzekeraar er in de zorgsector aan werken dat arbeidsverzuim ten gevolge van wachttijden wordt vermeden. ‘Het zal een stimulans zijn om de zorg efficienter te organiseren. Wachtlijsten zullen dan verdwijnen.’In de visie van Post dient de overheid te waarborgen dat iedereen verzekerd is van een basispakket. Ouderen zullen bij de bedrijfsvereniging blijven waar ze het laatst waren ingeschreven. Voor mensen die nooit gewerkt hebben of anderszins uit het systeem zijn gevallen, blijft de overheid het vangnet. Zij zal een verzekeraar moeten contracteren om deze groepen te verzorgen.Dit systeem, door Post betiteld als ‘zorgkapitalisme’, lijkt veel op het stelsel in Duitsland waar alle ziektekosten gefinancierd worden uit de Krankenkasse. Het maakt volgens hem alle discussie over voorrangszorg en tweedeling overbodig. Post: ‘In Duitsland kent men geen wachtlijsten en iedereen heeft in principe gelijke toegang tot de zorg. Overigens vind ik dat geroep over tweedeling hypocriet, het heeft een sterk electorale achtergrond. De tweedeling zit in de hele maatschappij en in de gezondheidszorg is die er altijd al geweest. Ik denk dat je gewoon moet accepteren dat er verschillen zijn.’/Maria van Rooijen