Elk jaar worden dertienduizend mensen gedwongen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Een groot deel daarvan verblijft korte of langere tijd in een separeercel. Een kille kleine ruimte met een bed en een dikke deur die in het slot valt zodra de verpleging de cel verlaat. Dan zit je daar alleen, om af te koelen. Soms duurt het een uurtje, soms de hele dag. Sommige patiënten zijn zo agressief dat ze dagen achter elkaar in de cel moeten blijven, vastgebonden soms, in een scheurjurk of naakt. Dat is altijd vanzelfsprekend geweest in de psychiatrie, tot een paar jaar geleden. Steeds meer psychiaters en onderzoekers vragen zich af of het wel menselijk is om iemand op te sluiten. Het is nog niet aangetoond dat mensen beter worden van opsluiting. Maar wat doe je dan als een patiënt helemaal uit z’n dak gaat en de hele afdeling op z’n kop zet? Het personeel moet zichzelf, en de bewoners beschermen. De meest voor de hand liggende alternatieven voor de separeercel zijn fixatie en dwangmedicatie. Maar dat past niet goed in de Nederlandse cultuur, omdat je dan iemands autonomie zou aantasten.
Inhumaan
Jolein Santegoeds verbleef in 1996 in een psychiatrisch ziekenhuis. Omdat ze zelfmoordneigingen had en zichzelf beschadigde werd ze vaak gesepareerd. Hele dagen, maanden achter elkaar, bleef ze opgesloten: ‘Als de verplegers aan mij merkten dat ik dood wilde, konden ze me al opsluiten, want dan ging het om dreigend destructief gedrag.’ Ze vond het een traumatische ervaring die meer kwaad dan goed heeft gedaan. Santegoeds heeft een actiegroep opgericht waarmee ze strijdt tegen opsluiting van psychiatrisch patiënten. Via haar website
www.antiisosite.tk
en demonstraties wil ze duidelijk maken dat de mensenrechten geschonden worden omdat mensen achter slot en grendel worden gezet, zonder dat ze de wet hebben overtreden. Opsluiting is een straf en geen behandeling, vindt Santegoeds. Ook bij cliëntenbelangenorganisaties klinkt kritiek. Santegoeds: ‘Er wordt te weinig naar de patiënt geluisterd. In veel ziekenhuizen wordt te makkelijk gekozen voor de separeer, en je moet er te lang in blijven. Niemand vraagt aan de patiënt hoe hij graag behandeld wil worden.
Belangrijke kritiek komt ook van de inspectie voor de gezondheidszorg. In een rapport van januari dit jaar staat dat de separeercel nog steeds te makkelijk wordt gebruikt. Verpleegkundigen en psychiaters zouden zich volgens de inspectie beter moeten realiseren hoe zwaar de maatregel is. Deze kritische geluiden worden door steeds meer ggz-instellingen gehoord. Twaalf psychiatrische ziekenhuizen proberen het anders te doen.
Twee jaar geleden begonnen deze twaalf ggz-instellingen met het project Dwang en Drang. Het belangrijkste doel is het aantal dwangtoepassingen verminderen. Coördinator Bert Lendemeijer van het project hoopt dat er een cultuuromslag zal komen binnen de psychiatrie. Nu lijkt het nog normaal om iemand op te sluiten. Maar over tien jaar zal er een stuk minder gesepareerd worden, verwacht Lendemeijer. Hij geeft een voorbeeld uit zijn eigen verleden: ‘Ik werkte op een afdeling voor sterk gestoorde mensen. Een patiënt die uit z’n dak ging, werd midden in de zaal aan een stoel vastgebonden. Toen vond ik dat doodnormaal, nu vindt iedereen het inhumaan.’
‘Over tien jaar heb je afdelingen met minder separeers en vooral met meer overleg met de patiënten,’ vervolgt Lendemeijer. ‘Nu bepaalt de psychiater wat goed is voor de patiënten, en patiënten spelen daar maar een marginale rol in. Maar je kunt ook aan mensen vragen wat zij willen dat je doet als het escaleert. Sommigen willen gesepareerd worden als ze in crisis zijn. Maar dan moet wel duidelijk zijn hoe lang dat duurt en hoe die situatie beëindigd gaat worden. Voor anderen is even afkoelen op de eigen kamer al genoeg, of even naar buiten met een begeleider. Anderen zeggen dat ze medicatie willen op het moment dat ze “ontploffen”.’
Trauma’s
Tietie Hoekstra is verpleegwetenschapper van GGZ Mediant in Enschede. Ze deed onderzoek naar de ervaringen van patiënten die in separeercellen hebben gezeten. Alle patiënten zeiden dat de isolatie een traumatische ervaring was. ‘Heel veel heeft te maken met het verlies van autonomie. Je kunt geen eigen beslissingen meer nemen. Patiënten hadden het ook over gebrek aan vertrouwen. Je komt in de separeercel omdat je niet meer te vertrouwen bent voor jezelf, omdat je jezelf misschien iets aandoet, of je omgeving. Maar je wordt dan in een situatie geplaatst waarbij je volledig afhankelijk bent van mensen die je moet vertrouwen, maar die jou dus niet vertrouwen.’ Ook bleek dat mensen zich erg eenzaam voelden. Als een verpleegkundige tien minuten later dan afgesproken terugkomt naar de patiënt in de isoleercel, dan kan dat voor die verpleegkundige kort lijken. Hij heeft het druk gehad en dan zijn tien minuten zo voorbij. Maar als je zit te wachten tot er iemand komt, dan kun je na vijf minuten al het gevoel hebben dat ze je zijn vergeten.
Op langere termijn zeiden mensen dat ze het niet verwerkt hebben. Ze leren ermee leven, maar accepteren het niet echt. Ze denken er ook veel aan. ‘Een patiënt zei dat ie een half jaar na de isolatie nog last had van het geluid van een dichtvallende deur. En dat hij de deur van de wc niet op slot durfde te doen. Iemand anders zei dat ze claustrofobie kreeg als ze in een tent lag en in een slaapzak moest kruipen.’ Toch vindt Hoekstra niet dat de isoleercel afgeschaft kan worden. ‘Soms heb je geen keus.’
Jolein Santegoeds was een puber toen ze in de psychiatrie terecht kwam. Ze voelde zich eenzaam en had het gevoel dat ze de rest van de wereld en haar leeftijdsgenoten niet meer bij kon houden. Toen ze het helemaal niet meer zag zitten, nam een overdosis pillen en werd opgenomen in het ziekenhuis. Nadat ze daarvan bijkwam, sneed ze meteen haar polsen door. Ze werd opgenomen op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis. Op een onbewaakt ogenblik stond de schoonmaakkast open. Ze dronk schoonmaakmiddel en moest de separeer in. ‘Ze hadden geen tijd om iedereen 24 uur per dag in de gaten te houden Ik snapte het echt niet. Ik heb nooit iemand vermoord. Waarom moet ik dan in een cel, gewoon omdat ik de wereld niet meer snap?’
Voor Santegoeds was het een traumatisch ervaring. ‘Een groene jurk die je niet kapot kunt scheuren. Groene muren, een raam dat afgewerkt is, een dertig centimeter dichte deur. Ik had een bril nodig, maar die hadden ze afgepakt omdat ik mezelf daarmee zou kunnen beschadigen. Daardoor kon ik de klok die buiten de isoleer hing niet lezen. Ik wist dus niet hoe lang het nog duurde voordat er weer iemand kwam.’ Santegoeds realiseert zich wel dat het moeilijk is om te gaan met iemand die zelfmoord wil plegen. Toch denkt ze dat ze met extra aandacht geholpen had kunnen worden, en dat opsluiting dan niet nodig was geweest.
Alternatieven
Een aantal medewerkers van De Gelderse Roos Siependaal in Tiel is naar Rome geweest om te zien hoe daar met dwangmaatregelen wordt omgegaan. Ze zagen daar de separeercel in een museum staan. Bij de behandeling van psychiatrisch patiënten wordt en Italië geen gebruik meer gemaakt van de cel. Dat kan omdat de behandeling intensiever is. Er zijn veel meer verpleegkundigen, therapeuten en psychiaters voor hetzelfde aantal patiënten. Toch is behandeling in Italië niet duurder. Dat komt onder meer door de goede sociale netwerken. Mensen worden kort opgenomen en krijgen daarna dagbehandeling. Ook speelt de familie een grotere rol. Doordat de familie een psychiatrisch patiënt opvangt, kunnen mensen weer sneller naar huis. Met die ervaring in gedachten probeert de Gelderse Roos van Siependaal een separeervrije opnameafdeling te maken.
Op de opnameafdeling in Tiel zijn verschillende gezamenlijke ruimtes. Deze ochtend hebben een paar bewoners creatieve therapie op de afdeling. In de tegenoverliggende woonkamer wordt tv gekeken. In de rokersruimte is nu niemand. Alle bewoners hebben hier een eigen kamer. Op sommige deuren is een briefje geplakt: ‘Wil niet gestoord worden.’ In elke deur zit een kijkgaatje zodat de verpleegkundigen de mensen in de gaten kunnen houden als ze even naar hun kamer zijn gegaan om af te koelen. Het uitgangspunt van de behandeling is om zo lang mogelijk contact te houden. Als de kopjes eenmaal door de kamer vliegen kun je weinig anders meer doen dan iemand vastpakken en opsluiten. Maar voor het zover is zijn er nog een heleboel manieren waarop geprobeerd wordt om escalatie te voorkomen.
Bettie Broens, psychiater van De Gelderse Roos geeft een voorbeeld: ‘Een vrouw die erg agressief is naar andere patiënten. Schelden, schreeuwen, met dingen gooien. Die vrouw heeft de nacht doorgebracht in de separeercel. De volgende ochtend krijgt ze extra individuele aandacht van de therapeut. Ze gaan bijvoorbeeld sporten of ontspanningsoefeningen doen om de agitatie kwijt te raken.’ Daardoor wordt de spanning wat minder, en kan de vrouw weer terug naar haar eigen kamer, of naar de afdeling. Het lijkt zo simpel, maar dat is het niet altijd. Soms is de therapeut niet aanwezig, en is er niemand die individuele aandacht kan geven aan een agressieve patiënt. Voorlopig lijkt de enige mogelijkheid dan nog om iemand toch te separeren, maar de mensen van Siependaal geven hun streven nog niet op. In juni volgend jaar moeten de twee separeercellen op de afdeling gesloten zijn. Er wordt naar alternatieven gezocht. Een separeeruimte is bedoeld om de patiënt rust te geven. De ruimte is prikkelarm. De muren helemaal blauw of groen en er hangt niets aan de muur. Er is geen wc, maar een kartonnen po. Het bed staat aan de grond vast, of er is alleen maar een matras. In Siependaal wordt nu onderzocht of één van de twee cellen omgebouwd kan worden tot een prikkelarme kamer. Een rustruimte die toch niet voelt als een cel met een dikke stalen deur die achter je op slot gaat.
Patiënten van de Gelderse Roos denken verschillend over de pogingen om de opname-afdeling separeervrij te maken. Sommigen denken dat het te gevaarlijk wordt omdat er patiënten zijn die heel driftig kunnen worden. Een ander vindt het wel een goed idee. ‘We hebben nu een eigen kamer met een kijkgaatje. Dan word je wel in de gaten gehouden maar niet echt geïsoleerd. Iedereen moet z’n vrijheid kunnen behouden. Dat je je eigen ruimte houdt. Dan krijg je niet het idee dat je nog verder wordt weggestopt.’
7 December wordt in congrescentrum De Reehorst in Ede een symposium gehouden ter afsluiting van het project Dwang en Drang. Dan worden de conclusies gepresenteerd. Voor Bert Lendemeijer is het project geslaagd omdat dwangtoepassing bij de 12 deelnemende instellingen een centraal thema is geworden. Twee jaar geleden werd er niet over gediscussieerd, nu staat het op de agenda. Ook instellingen die niet direct mee hebben gedaan aan het project zijn geïnteresseerd in de resultaten van anderen.
De resultaten van Siependaal zijn hoopgevend. Volgens onderzoeker Wim de Vries worden in Tiel veel minder vaak patiënten opgesloten dan elders. Voor de ene keer dat iemand in Siependaal in de separeer zit, staat 7 keer in een vergelijkbare locatie. Zonder extra personeel. De Vries merkt dat er wel discussie blijft over het onderwerp. De veiligheid van het personeel en van de bewoners staat centraal, kun je die blijven garanderen als je niet meer separeert? Veel Nederlandse behandelaars denken van niet, maar de personeelsleden van de Gelderse Roos die in Italië zijn geweest, hebben gezien dat het daar mogelijk is. De Vries blijft ernaar streven om Siependaal binnen acht maanden helemaal separeervrij te krijgen. Maar het belangrijkste vindt hij dat het vertrekpunt veranderd is. De ethische vraag, of opsluiten wel menselijk is, staat nu centraal. Daardoor worden mensen niet meer automatisch opgesloten als het personeel zich onmachtig voelt. Er wordt zo lang mogelijk naar alternatieven gezocht, zo lang mogelijk geprobeerd het contact tussen personeel en patiënt goed te houden. Jolein Santegoeds: ‘Als je in een cel zit dan zit je daar alleen, en als je problemen met jezelf hebt dan zit je daar met jezelf. Bij mij is het destijds bergafwaarts gegaan. Ik ben een stuk van mijn jeugd kwijt. Ik weet wel dat zelfmoord een moeilijk onderwerp is, maar dit is ook niet menselijk. Dan vraag ik me af, wat is erger, het middel of de kwaal.’
