Bijna één op de vijf mensen in Nederland sterft ten gevolge van pijnbestrijding, zo is gebleken uit onderzoeken naar het medisch handelen rond het levenseinde in 1990 en 1995. Dat wordt echter geen euthanasie genoemd. Want de dood treedt slechts in als bij-effect van de pijnbestrijding.
Een nieuw onderzoek is momenteel in de opstartfase. Volgens professor John Griffiths zou bij dat onderzoek meer aandacht moeten worden besteed aan de exacte doodsoorzaak, de combinatie van medicijnen die artsen toedienen en het doel dat de artsen voor ogen staat wanneer ze de medicijnen geven. In een recent artikel in het blad Medisch Contact gaf Griffiths, samen met anesthesioloog P. Admiraal, twee mogelijke verklaringen voor het hoge sterftecijfer door pijnbestrijding: ofwel er wordt veelvuldig levensbekortend gehandeld door artsen onder het mom van pijnbestrijding – al dan niet op verzoek – of artsen schrijven de dood in veel gevallen toe aan pijnbestrijding, terwijl de patiënt uiteindelijk toch gewoon aan zijn ziekte overlijdt. Want, zo stellen zij, artsen denken vaak met morfine het leven van een patiënt te verkorten. Maar dat is alleen mogelijk als de patiënt nog geen morfine heeft gekregen en de dosis zeer hoog is. Bij morfine treedt namelijk al snel een zeer hoge tolerantie op. Zelfs als de dosering sterk wordt opgevoerd, leidt dat niet tot de dood. Maar, zegt Griffith, artsen weten dat niet en denken dat zij het overlijden van de patiënt hebben bespoedigd.

Volgens die stelling zijn artsen óf hypocriet, óf onkundig. Een weinig complimenteuze keuze voor de artsenstand?‘Wanneer we het sterfecijfer ten gevolge van pijnbestrijding – 18,5 procent – tijdens congressen in het buitenland noemen, wordt daarop door vele deskundigen met ongeloof gereageerd. De reactie luidt dan vaak: “dat kan gewoon niet, je kunt mensen toch niet op die manier afmaken met pijnbestrijders?” Maar als een patiënt al eerder morfine heeft gekregen is het vrijwel niet mogelijk hem daarmee te laten sterven. Het kan natuurlijk zo zijn dat de getallen gewoon kloppen en dat inderdaad één op de vijf mensen overlijdt als gevolg van pijbestrijding.
Maar er zijn ook andere verklaringen mogelijk. Sommigen zien in dat cijfer een grote hoeveelheid verborgen levensbekortend handelen, al dan niet op verzoek. Om het leven met morfine te beëindigen is een dosis nodig die zo hoog is, dat je niet meer redelijkerwijs van pijnbestrijding kunt spreken. Als dat de verklaring is voor het hoge percentage sterfte door pijnbestrijding, dan sjoemelen artsen met hun intenties. Ze zijn dan meer gericht op de dood van de patiënt dan ze zelf aangeven. Anderen schrijven het hoge cijfer toe aan onkunde van artsen met betrekking tot de dodelijke werking van morfine. Ze denken dat de dood is ingetreden door morfine, terwijl de patiënt is overleden aan zijn ziekte.’

Heeft wetgeving omtrent euthanasie wel zin als we niet eens weten waarover we het precies hebben?‘De politiek richt zich voornamelijk op de meldingsfrequentie. Ongeveer vijftig procent van de euthanasie wordt niet gemeld en dat percentage moet omlaag. Maar wat zegt zo’n getal? Het maakt alleen duidelijk dat artsen in de helft van de gevallen valselijk een natuurlijke dood rapporteren terwijl ze weten dat ze feitelijk euthanasie hebben gepleegd. Het probleem is niet zozeer de liegende artsen. Veel groter en moeilijker in de greep te krijgen is de overlap tussen euthanasie, pijnbestrijding en abstinentie, het onthouden of stopzetten van een levensverlengende handeling. Het aantal gevallen van euthanasie vormt een peulenschil in vergelijking met deze andere doodsoorzaken waaraan een medische beslissing ten grondslag ligt. Ongeveer de helft van alle sterfgevallen in Nederland is het gevolg van wat een arts doet of laat. Euthanasie maakt daar maar vier procent van uit. Bij de rest gaat het om levensbeëindiging als gevolg van pijnbestrijding en abstinentie. Als het enige effect van de wet is dat artsen patiënten op een andere wijze laten sterven, heb je niet zoveel bereikt. Ik zeg niet dat regulering van euthanasie niet goed is, maar het sterven als gevolg van abstinentie en pijnbestrijding zou op dezelfde manier geregeld moeten worden. Dan pas heb je een effectief controlesysteem. De zorgvuldigheid bij die laatste twee is momenteel niet te vergelijken met die bij euthanasie. Bij de regelgeving omtrent euthanasie staat bijvoorbeeld de wens van de patiënt om te sterven centraal. Zelfs overleg met de patiënt is niet geregeld bij andere vormen van levensbekortend handelen.’

U zegt daarmee dat beslissingen worden genomen om patiënten te laten sterven zonder dat ze daarover worden geïnformeerd?‘Het gebeurt op grote schaal dat mensen die nog aanspreekbaar zijn sterven, doordat de arts een beslissing neemt tot abstinentie of tot levensbekortend handelen met pijnstillers, zonder dat de patiënt of de familie daarover wordt geconsulteerd. Een arts mag immers niet medisch zinloos handelen. Maar ik denk niet dat je als arts daaraan de conclusie mag verbinden dat je helemaal niet met de patiënt hoeft te praten wanneer je voortzetting van de behandeling zinloos acht. De patiënt heeft immers recht op een second opinion en dat recht wordt hem dan ontnomen. Het probleem is dat er geen regels hierover zijn. Artsen beschouwen deze situatie ook als een groot gemis. Artsen hebben vaak het idee dat ze maar wat moeten aanrommelen, terwijl zij dat zelf helemaal niet willen. Maar het moet niet al te moeilijk zijn de regelgeving omtrent euthanasie van toepassing te maken op alle gevallen van levensbekortend handelen.’

Waarom gebeurt dat dan niet?‘Daar zit een zeker element van struisvogelpolitiek in. Het was voor minister Borst al moeilijk genoeg de euthanasiewetgeving door de Tweede Kamer te loodsen. Als ze de deksel van de doos met abstinentie en sterfte door pijnbestrijding zou openen, dan zou dat wellicht in haar visie een bedreiging voor de door haar zo gewenste legalisering van euthanasie hebben betekend.’

De medische wetenschap heeft ervoor gezorgd dat mensen een paar jaar langer leven, maar dat is vaak niet het meest gezonde deel van het leven. Is het niet logisch dat sterven steeds meer een medische aangelegenheid is geworden en dat het ook aan de medische wetenschap is te bepalen waar het eind ligt?‘Ja. Ik hoorde onlangs een intensive care-arts zeggen dat honderd procent van de sterfgevallen waar hij mee te maken krijgt het gevolg is van het onthouden van levensverlengend medisch handelen. In principe is men in staat een lichaam voor onbepaalde tijd in werking te laten. Ook de ziekten waaraan mensen sterven – zoals de ziekte van Alzheimer en kanker – doen de euthanasievraag toenemen. Aan acht procent van alle sterfte in Nederland ligt een verstervingsbesluit (geen vocht en voeding meer toedienen als mensen zelf niet meer eten en drinken, red.) ten grondslag. In verpleeghuizen ligt dat percentage zelfs op 22 procent. Daar is niets mis mee, want het is een natuurlijk verloop bij dementie dat mensen op een bepaald moment geen eten en drinken meer willen. De afgelopen tien à vijftien jaar zijn we tot de conclusie gekomen dat het niet zinvol is het leven van deze mensen te blijven rekken. Maar ook daar moet je dan wel goede procedures voor hebben.’/Eric de Kluis