In de jaren tachtig kwam ‘evidence based practice’ (EBP) op in de zorg. Het idee? Zorgprofessionals baseren zich met hun handelen op wetenschappelijk bewijs. ‘Hiermee heeft het vertrouwen in de consensus binnen een specialistische discipline plaats moeten maken voor vertrouwen in statistiek en cijfers.’ EBP was de aanzet voor de ontwikkeling van professionele richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en volumenormen.

Verbeterd

Volgens de RVS heeft EBP de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd. ‘Onzekerheid en bewijsvoering spelen een expliciete rol in de praktijk en het heeft de systematische reflectie op de gevolgen van het medisch handelen sterk bevorderd. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om wetenschappelijk onderzoek te vertalen in aanbevelingen voor de praktijk.’ Maar er is ook een keerzijde.

Standaardisatie

De kern van EBP is dat goede zorg gezien wordt als zorg die bewezen goed is. In feite wordt de werkelijkheid gereduceerd tot één standaard. Maar wat goed is, kan per patiënt/cliënt en per situatie verschillen. Ook opvattingen over wat precies goede zorg is, zijn aan verandering onderhevig.

Onderzoeker Gert Schout: ‘We zijn het belang van evidence based werken gelukkig al een beetje aan het relativeren. In de krant kun je niet voor niets regelmatig lezen dat weer een onderzoek de prullenbak in kan. Natuurlijk geldt dat niet voor alles, maar er is dringende behoefte aan bescheidenheid.’ Lees meer >>

Meetbaar

EBP gaat bovendien ook niet alleen uit van standaardsituaties, maar ook van datgene wat meetbaar is. ‘Deze kennis houdt onvoldoende rekening met verschillen tussen patiënten en hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken en met de dynamische setting waarin zorg plaatsvindt. Ook zijn er vormen van zorg die niet volgens de methodiek van EBP kunnen worden onderzocht. Anders gezegd pretendeert de kennis waar EBP vanuit gaat universele geldigheid, en is deze kennis onpersoonlijk: zij staat los van de professional en de patiënt als persoon. Dit gaat voorbij aan de pluriformiteit van de werkelijkheid en aan het feit dat kennis altijd persoonlijke kennis is.’

Verantwoording

Tot slot zijn EBP, professional richtlijnen en hierop gebaseerde kwaliteitsindicatoren zelf een autoriteit geworden. In het adviesrapport schrijft de RVS dat als richtlijnen en kwaliteitsindicatoren niet kritisch worden toegepast dit ongewenste standaardisering van de zorg in de hand werkt. ‘Met name de omgeving waarin zorgprofessionals opereren draagt hieraan bij: een hoge werkdruk, een per discipline georganiseerde zorg, en het gebruik van evidence-based principes door overheidsorganen, zorgverzekeraars, en het tuchtrecht. Zorgprofessionals zijn meer bezig met het leveren van kwaliteitsinformatie ten behoeve van externe verantwoording dan dat zij hiervan leren.’

Context based

Om goede zorg te leveren gericht op de specifieke patiënt is meer nodig zoals lokale kennis, kennis afkomstig van patiënten en kennis van de context (leefomstandigheden en voorkeuren van patiënten en de setting waarin de zorg plaatsvindt). ‘Omdat elk besluit betrekking heeft op een specifieke hulpvrager en plaatsvindt in een specifieke context, kan besluitvorming in de zorg gezien worden als een experi­ment in het verbinden van verschillende kennisbronnen. Onzekerheid is hieraan inherent en moet niet ontkend maar juist omarmd worden. Van elk besluit kan en dient geleerd te worden.’ De RVS zou daarom graag zien dat er meer context based in plaats van evidence based gewerkt wordt.

Minder controle

Hoe moet dat dan precies? Bijvoorbeeld door als professional meer aandacht te besteden aan luisteren naar de cliënt dan aan informatie zenden. Door meer tijd te nemen voor leerprocessen. Door minder nadruk te leggen op externe verantwoording, standaardisatie en controle. ‘De Raad acht het van belang om de huidige praktijk te kantelen naar een situatie waarin zorgorganisaties en zorgprofessionals zelf richting geven aan wat goede zorg is en hun organisatie en werkwijze hierop afstemmen. Hiertoe dienen zorgprofessionals de dialoog aan te gaan over goede zorg, binnen hun zorgorganisaties maar ook met andere belang­hebbenden: andere zorgaanbieders in de regio, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en gemeenten. Vanwege het belang van legitimering is deze dialoog niet vrijblijvend maar heeft een verplichtend karakter. De betrokken partijen geven hiermee invulling aan de publieke taken die zij hebben en kunnen op de bereikte resultaten worden aangesproken.’