Ouderen die kampen met ernstige dementie, parkinson, incontinentie voor urine en ontlasting, patiënten met een halfzijdige verlamming, rolstoelafhankelijkheid, een maagsonde of een blaaskatheter: verpleeghuizen zien ze steeds vaker. Het gaat veelal om mensen die laag scoren op de Barthel-index: de schaal om te bepalen in hoeverre iemand algemene dagelijkse levensverrichtingen als douchen en naar de wc gaan zelfstandig kan uitvoeren.

Roger Ruijters, lid van de raad van bestuur van zorgorganisatie de Meander Groep, hoeft geen seconde na te denken over de vraag of de zorg in verpleeghuizen complexer wordt. ‘Absoluut. Je hoeft daarvoor alleen maar naar de gemiddelde verblijfsduur van cliënten te kijken. Vroeger woonden mensen soms wel vijf jaar in een verpleeghuis. Tegenwoordig is dat maximaal twee jaar. Mede door verbeterde mogelijkheden van zorg aan huis, kiezen mensen pas in het laatste staartje van hun leven voor een verblijf in een verpleeghuis. Dus ja, dat zorgt er inderdaad voor dat de zorg die daar wordt geboden steeds complexer van aard is.’

Dat zegt ook Jos Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde aan de universiteit van Maastricht en werkzaam bij zorgaanbieder Vivre. ‘Van oudsher hebben verpleeghuizen drie soorten cliënten: dementerenden, mensen met blijvende lichamelijke klachten en mensen met lichamelijke klachten die tijdelijk naar het verpleeghuis komen om te revalideren. Tegenwoordig, zeker de laatste tien jaar, zie je de zorg in verpleeghuizen steeds complexer worden. De reguliere verpleeghuiszorg is aan het vermaatschappelijken en wordt steeds dichter bij de mensen thuis aangeboden. Dat vraagt een omslag in het denken en handelen.’

Pyjamadagen
Tegelijkertijd ziet Schols een verbijzondering van de zorg, waarbij verpleeghuizen steeds meer bijzondere functies uitoefenen. ‘Veel verpleeghuizen bouwen bijvoorbeeld hun revalidatietak fors uit en zoeken daarin verdieping. Ze nemen steeds meer mensen op die ook steeds sneller en vaak nog in een niet-stabiele situatie worden ontslagen door de ziekenhuizen. Daardoor neemt de zorgzwaarte en complexiteit van de zorg toe, waarbij hoge eisen worden gesteld aan het personeel.’

Het is een lastige opgave voor een bedrijfstak die al jaren onder vuur ligt. Zes jaar geleden publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg een vernietigend rapport over de verpleeghuiszorg. Van de verpleeghuizen  kon 80 procent de minimaal noodzakelijke zorg niet garanderen. Sindsdien is er veel verbeterd, concludeerde ook de inspectie in daaropvolgende rapporten. Toch komen nog steeds verhalen naar buiten over verpleeghuizen die, vanwege de moordende werkdruk, moeten kiezen voor ‘pyjamadagen’ en ‘plasmomenten’ voor bewoners.

Blaaskatheter
Kan zo’n branche haar nieuwe, complexe opdracht dan wel aan? Zal van verzorgenden niet méér worden gevraagd dan waarvoor ze zijn opgeleid? En is dat niet vragen om grote moeilijkheden? Grete Visser, locatiemanager van woonzorgcentrum De Orangerie in Nijmegen en kernlid van V&VN Verzorgenden, denkt dat het meevalt. ‘Wij hebben altijd een verpleegkundige of een verzorgende IG’er in huis. Zo voorkomen we dat medewerkers handelingen uitvoeren die ze niet mogen verrichten. Bovendien is er een ambulant verpleegkundig team op de achtergrond aanwezig. Dat kan worden gebeld bij complexe problemen. Verzorgenden zijn over het algemeen voorzichtig. Als ze een paar jaar geen blaaskatheter hebben verwisseld, dan gaan ze dat niet ineens zelf doen. Dan wordt de IG’er gevraagd die handeling te verrichten. En als die ook twijfelt, dan wordt de hulp van het ambulante team ingeroepen.’

Meer geld
In het omgaan met complexe zorgvragen scheelt het dat verpleeghuizen tegenwoordig werken met Zorgzwaartepakketten (ZZP), wordt alom gezegd. Voor patiënten met meerdere en ingewikkelde gezondheidsproblemen krijgen de huizen ook meer geld. ‘Loon naar werken’, noemt Ruijters het. ‘Het grote voordeel is dat instellingen die kiezen voor het verlenen van complexere zorg, daar ook meer geld en dus middelen voor krijgen. Het voorkomt de krenten-uit-de-pap-strategie van het verleden, waarbij instellingen azen op gemakkelijke gevallen. Dat behoort met de invoering van ZZP’s echt tot het verleden.’

Toch is niet uit te sluiten dat personeel in verpleeghuizen taken uitvoert zónder de daarvoor vereiste bevoegdheden, erkent hoogleraar Schols. ‘Incidenteel zie je mensen taken verrichten waarvoor ze niet bevoegd zijn. Tegelijkertijd zie je werknemers die wél bevoegd zijn, maar niet meer bekwaam. Bij aanmelding van een complexe cliënt is het zaak goed en snel te anticiperen, zodat de verpleegkundige zorg gedekt is – in het uiterste geval door hulp van buitenaf in te roepen.’
Gelukkig is het percentage risicovolle handelingen relatief beperkt in verpleeghuizen, benadrukt Roger Ruijters. ‘De kans op incidenten wordt bovendien verkleind door nieuwe technologieën en slimme technieken. Daar zit wat mij betreft niet het grote probleem. Het is belangrijker dat personeel niet alleen in staat is om handelingen te verrichten, maar na- en vooral vooruitdenkt. Dat voorkomt dat ze bij een verkleurende bil over het hoofd zien dat dit de eerste verschijnselen van doorliggen zijn.’

Misstanden
Tijdgebrek blijft ondertussen ook anno 2010 hét grote probleem in de verpleeghuiszorg, benadrukt Bart ten Have van vakbond Nu’91. ‘Vooropgesteld: ik neem de rapporten van de inspectie niet heel serieus. De inspectie is verplicht controles van tevoren aan te kondigen, dus zorgen huizen ervoor dat ze tijdens zo’n bezoek voldoende geschoold personeel in huis hebben’, zegt Ten Have. ‘Zelfs dán constateert de inspectie nog misstanden. Dat geeft voor mij aan dat er veel meer aan de hand is. En daar wordt door niemand echt de vinger op gelegd, misschien afgezien van de SP, die consequent rapporteert over wantoestanden in de zorg. Het kan dus best zijn dat medewerkers handelingen verrichten zonder daarvoor bevoegd te zijn.’
Het grootste deel van alle klachten en noodkreten die NU’91 binnenkrijgt, gaat over iets anders: chronisch tijdgebrek door een tekort aan personeel, slechte planningen, flexibilisering van het personeelsbestand en het wegorganiseren van verpleegkundigen en eerstverantwoordelijke verzorgenden.

Management
Ten Have heeft bovendien scherpe kritiek op het management van verpleeghuizen. ‘Op grond van Zorgzwaartepakketten kunnen verpleeghuizen uren besteden. Daar zit het probleem niet: als complexe cliënten binnenkomen, krijgen ze daar ook geld voor. Wat onverlet laat dat het aantal uren dat staat voor complexe zorg onvoldoende is. Dat geld moet de individuele patiënt ten goede komen. Het organiseren daarvan is in heel veel gevallen een te groot probleem voor het management.’ Volgens Ten Have komt dat deels doordat er nog steeds een absoluut tekort is, maar zeker ook doordat het management niet goed genoeg is om tot een redelijk resultaat te komen. ‘Het gaat erom de zorg goed te organiseren, en juist dát lukt veel huizen niet omdat de leiding simpelweg managementkwaliteiten ontbeert. En dat is extra wrang omdat mensen die in de zorg en de verpleging werken over het algemeen niet erg assertief zijn. Ze zijn gezagstrouw en zeer loyaal aan cliënten. Daardoor kan een cultuur ontstaan waarin stelselmatig teveel van hen wordt gevraagd.’

Bed opmaken
Ook op ander gebied wordt veel van personeel gevraagd, zegt Grete Visser van V&VN Verzorgenden. ‘Medewerkers in verpleeghuizen zijn gewend heel erg goed voor de cliënten te zorgen. Ze moeten echt leren dat iemand met minder complexe zorg best zelf het bed kan opmaken. Verzorgenden moeten die omslag maken in hun hoofd, en dat is niet altijd gemakkelijk.’
Om steeds complexere zorgvragen ook in de toekomst adequaat te beantwoorden, is goede scholing van verzorgenden en verpleegkundigen essentieel, weet Marianne Nab, docente Verpleegkunde aan ROC Midden-Nederland. En dat is geen gemakkelijke opgave. ‘Het niveau van verzorgenden en verpleegkundigen is gedaald, omdat de eisen om aan een opleiding te mogen beginnen de afgelopen jaren zijn verlaagd. Om goed tegemoet te komen aan de vraag naar complexe zorg, moet er echt wat aan de opleidingseisen gebeuren’, vindt Nab. ‘Je ziet bijvoorbeeld dat leerlingen veel minder in staat zijn om abstract te denken. We moeten ons daar echt op bezinnen. Een goede opleiding is essentieel, net als goede her- en bijscholing.’

Opleidingsniveau
Roger Ruijters maakt zich, met Nab, zorgen om het opleidingsniveau van personeel in verpleeghuizen. ‘Het is een vreemde paradox: het opleidingsniveau is afgenomen, terwijl de zorgzwaarte juist is toegenomen.’ Ruijters is daarom voorstander van meester-gezelrelaties in de zorg. Daarbij geeft hoger opgeleid personeel supervisie en coaching aan werknemers met minder opleiding.
Ook hoogleraar ouderengeneeskunde Jos Schols maakt zich zorgen. ‘ROC’s en andere opleidingsinstituten moeten mee in de veranderingen die in de ouderenzorg plaatsvinden.’ En het zal niet alleen nu, maar ook in de toekomst niet gemakkelijk zijn om personeel te interesseren voor een baan in een verpleeghuis, denkt Schols. De hoge werkdruk, de relatief lage beloning en het slechte imago van verpleeghuizen maken het niet bepaald een gewilde werkplek. ‘Zo is het bijvoorbeeld echt lastig om medische studenten warm te maken voor een baan in een verpleeghuis. Ik probeer het wel. Dan zeg ik: voor een medicus gebeurt het dáár, dáár kom je complexe en daardoor interessante problemen tegen. Maar studenten vinden het geen sexy plek om te werken.’

Dat weet Roger Ruijters als geen ander. ‘De ouderenzorg wordt geassocieerd met het wassen van oude mensen. We moeten duidelijk maken dat coördinerende functies in verpleeghuizen reuze interessant zijn en die functies ook echt aantrekkelijk invullen. Tegelijkertijd moeten we onze organisaties zo inrichten dat ook mensen met een lagere opleiding goed aan hun trekken komen. Anders lukt het ons in de toekomst simpelweg niet om onze instellingen te bemensen.’

Dit artikel staat in Zorg + Welzijn Magazine nr 9, september 2010.

Bron: Foto: ANP/Lex van Lieshout