Meer samenwerking tussen de sectoren welzijn en zorg. Decentralisatie van verantwoordelijkheid op deze terreinen naar gemeenten. Een functiegerichte benadering op basis van de vraag van de cliënt en het benoemen van prestatievelden. En de burger als zelfstandig individu die de verantwoording draagt voor zijn eigen welzijn en zorgarrangementen. Het zijn kernpunten in de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Wie de moeite neemt om de afgelopen tien jaargangen van Zorg + Welzijn nog eens door te bladeren, kan niet anders dan concluderen dat de WMO het sluitstuk is van een ontwikkeling die zich tien jaar geleden al in gang zette.

Zo zag precies tien jaar geleden de eerste echte welzijnsnota het licht. ‘Naar Eigen Vermogen,’ zo luidde de titel. De nota benadrukte vooral de eigen verantwoordelijkheid van burgers om zich zelfstandig in de samenleving te handhaven. Voorzieningen waren daarbij slechts ondersteunend. De toenmalige staatssecretaris Erica Terpstra zag zich geconfronteerd met een frontale aanval van PvdA-kamerlid Bert Middel, die in de nota erg veel individualisme en erg weinig solidariteit verwoord zag.

Gelijkenissen

De welzijnsnota van 1995 ging nog lang niet zover als de huidige contourennota voor de WMO. Opvallend is wel dat de kritiek op de toenmalige welzijnsnota gelijkluidend is met de kritiek die nu op de WMO afkomt. Deze wet zou zich volgens veel maatschappelijke organisaties en belangengroeperingen veel te veel op het individu richten en te weinig op het collectief. Een verschil is echter dat het toenmalige kabinet veelvuldig sprak over de ‘calculerende burger’, die met allerhande voorzieningen zijn voordeel deed zonder zich te bekommeren om de kosten die dat voor de samenleving met zich meebracht. Onder de WMO lijkt de calculerende burger niet langer een asociale figuur, maar eerder uitgangspunt van beleid te zijn. De burger dient juist goed op de hoogte te zijn van de beschikbare voorzieningen en van de manier waarop hij die kan afstemmen op zijn eigen behoefte. Hij moet zijn eigen verzekeringspakket samenstellen op basis van prijsvergelijkingen en toekomstige noden, assertief en calculerend zijn en in staat om zijn omgeving in te schakelen wanneer nodig.

Ook in de structuur van het ministerie van VWS veranderde tien jaar geleden veel. De C van het voormalige ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur was net verdwenen naar het ministerie van Onderwijs. Een ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zag het licht. De nieuwe constructie moest ervoor zorgen dat er meer samenwerking tot stand zou komen tussen volksgezondheid en welzijn. In de V-poot ging toen nog 60 miljard gulden om, ruim 27 miljard euro, en de W was goed voor 8 miljard gulden (3,6 miljard euro). Met name de beschikbare bedragen voor Volksgezondheid zijn in één decennium stevig toegenomen, tot 46 miljard per jaar. Voor welzijn is het budget wat moeilijker te becijferen, maar de huidige staatssecretaris Clémence Ross gaat ervan uit dat met de invoering van de WMO er ongeveer vijf miljard euro voor welzijnstaken beschikbaar zal zijn (inclusief welzijnstaken die nu nog onder de Wet Voorzieningen Gehandicapten en de AWBZ vallen).

De calculerende burger is niet meereen asociale figuur, maar juistuitgangspunt van beleid

Dat het budget voor welzijn relatief weinig is gegroeid is natuurlijk niet verbazend, omdat de decentralisatie ook tien jaar geleden al een feit was. Tot op zekere hoogte. Want, zoals de toenmalige secretaris-generaal van VWS Hans de Boer in het eerste nummer van Zorg + Welzijn zei: ‘Niet alles is gedecentraliseerd. Daar is bewust in geopereerd. Participatie van burgers bevorderen, mensen in achterstandssituaties benaderen, het streven naar sociale stabiliteit. Het zijn stuk voor stuk zaken die op het landelijk niveau van gewicht zijn gebleven.’ Maar De Boer bleek geen helderziende. Uitvoerend lagen deze taken al sinds mensenheugenis bij lokale welzijnsorganisaties en de beleidsverantwoordelijkheid kwam ook toen al voor een groot deel voor rekening van gemeenten. De WMO vormt wat dat betreft wederom het sluitstuk, waarmee de verantwoordelijkheid voor het volle pond op de gemeentelijke schouders komt te rusten.

Uit het interview met Zorg + Welzijn tien jaar geleden blijken meerdere visies van De Boer een beperkte houdbaarheid te hebben. Over de strijd die er toen gaande was binnen het ministerie van VWS tussen de ‘economen’ en de ‘inhoudelijken,’ waarbij de laatste groep de overhand aan het krijgen was, zei hij: ‘Terecht. Het gaat eerst om de inhoud van het beleid en dan kijk je of je de centen daarvoor hebt. En niet andersom.’ Maar kritiek op de WMO wordt juist door beleidsmakers keer op keer gepareerd met de stelling dat ‘we ons niet kunnen permitteren niets te doen, omdat het systeem dan onbetaalbaar wordt’.

Vermaatschappelijking

De toenmalige directeur van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) Peter van Lieshout gaf wel blijk van een vooruitziende blik. De term ‘vermaatschappelijking van de gezondheidszorg’ deed gaandeweg zijn intrede. De zorg voor mensen moest meer en meer in de samenleving plaatsvinden in plaats van in instituten. Van Lieshout meende in 1995 dat de term vermaatschappelijking van zorg een vlag was die de lading niet best dekte. Hij betoogde dat het pas interessant zou worden als hulpverleners en instanties functioneel zouden leren benoemen wat ze doen. Als voorbeeld daarbij noemde hij dat een Riagg medicatie, begeleiding, kortdurende rehabilitatietrainingen en crisisopvang tot haar directe taken kunnen rekenen. Functies als dagbesteding en recreatie zouden door anderen op contractbasis kunnen worden vervuld. Met de cliënt als middelpunt. Samenwerking tussen welzijnswerk en gezondheidszorg komt niet tot stand door het afsluiten van mooie convenanten, zo stelde de toenmalige NIZW-bestuurder in het eerste nummer van Zorg + Welzijn. ‘Neem de cliënt als vertrekpunt en geef de samenwerking de vorm van een programma. Kijk eerst welke beperkingen iemands normale functioneren belemmeren. Daarna komt pas de vraag welke voorzieningen door welke instelling geleverd wordt. Dat kan in het ene geval het welzijnswerk zijn, in het andere een gezondheidszorginstelling.’

Van Lieshout voorspelde dat deze aanpak niet een, twee, drie van de grond zou komen. ‘Daar hebben we nog wel een traject van tien, vijftien jaar voor nodig.’ Zijn gelijk blijkt uit het feit dat zijn ‘functiegerichte benadering’ op basis van ‘prestatievelden’ nu een belangrijk deel uitmaakt van de nieuwe Wet Maatschappelijke Ondersteuning.

1995 Was ook het jaar waarin de toenmalige minister van VWS Els Borst met de nota ‘Gezond en wel’ kwam, een uitwerking van het regeerakkoord van het eerste kabinet-Kok. Eén ding stond volgens minister Borst als een paal boven water: er moest geen stelselherziening komen. Hier en daar wat verschuiven, daar ging het om. Zo moesten schotten in de financiering worden opgeruimd en verzekerden moesten meer zelf kunnen kiezen. Een van de wapenfeiten was de landelijke invoering van het persoonsgebonden budget (pgb), dat toen nog cliëntgebonden budget heette. Daarmee wilde de minister de zeggenschap van cliënten vergroten en hulp op maat realiseren. Het persoonsgebonden budget werd, na aanvankelijke kinderziekten die met name te maken hadden met de financieel administratieve afwikkeling, een succes. Sinds 1996 liep het aantal gebruikers van een pgb op tot zeventigduizend in 2004. De zorg voor mensen met een pgb is gemiddeld een kwart goedkoper dan zorg in natura. Een van de redenen daarvoor is dat mensen dikwijls de goedkopere zorg van familie- of huisgenoten inhuren.

Maar juist dit succesvolle instrument staat nu onder druk. Het zal blijven bestaan, zo heeft staatssecretaris Ross gegarandeerd. Maar volgend jaar komt er wel een plafond in de bestedingen en worden er grenzen gesteld aan de zorgdiensten waaraan het budget kan worden besteed. Een verbod op het inhuren van familie- en huisgenoten wordt overwogen. Want die kunnen immers ook zonder betaling de zorgvrager steunen. En in hoeverre de gemeenten na de invoering van de pgb deze zorgfinancieringsvorm in stand zullen houden, blijft vooralsnog de vraag.

Budgetbeheer

Hoe de WMO uiteindelijk zal uitpakken is, op basis van de ervaringen van de afgelopen tien jaar, eigenlijk niet eens zo moeilijk te voorspellen. De WMO komt er en (beperkte) delen ervan zullen inderdaad volgens plan per 1 januari 2006 worden ingevoerd. De rest volgt in 2007 en 2008. De uitdrukkelijke wens van de gemeenten om het rijk in ieder geval de eerste jaren na invoering nog financieel verantwoordelijk te houden voor de kosten van voormalige AWBZ-taken die in de toekomst voor rekening van de gemeenten komen, zal niet worden gehonoreerd. Evenmin als de roep om deze gelden geoormerkt naar gemeenten door te sluizen. Want het rijk zal te allen tijden willen voorkomen dat er via een achterdeur toch weer een openeinderegeling ontstaat, waarbij overschrijding van het budget automatisch voor rekening van de landelijke overheid komt. Maar om gemeenten ook niet geheel met lege handen te laten staan, zal staatssecretaris Ross ongetwijfeld met een overgangsfonds komen om gemeenten, die met grote kostenstijgingen te maken krijgen vanwege hun zorgplicht ten aanzien van de burger, uit de brand te helpen.

Veel gemeenten zullen het aantal pgb’s dat zij jaarlijks verstrekken aan een vastgesteld budget verbinden en de pgb-houders verplichten de zorg in te kopen bij een aantal door de gemeente vastgestelde instanties. En in gemeenten met een fors vergrijzende bevolking zullen de budgetten die gemeenten uittrekken voor regulier welzijnswerk stevig onder druk komen te staan. Financiering van activiteiten gericht op leefbaarheid en sociale samenhang in wijk en buurt zullen gestaag afnemen. Welzijnsorganisaties zullen zich sterker gaan richten op activiteiten ter ondersteuning van zelfstandig wonende zorgcliënten, op activerende en ondersteunende begeleiding en op het ondersteunen van mantelzorgers. Zij zullen samenwerking zoeken met zorginstanties om met een gezamenlijk aanbod naar gemeenten toe te kunnen stappen.