De Volkskrant plaatste een reconstructie Kiemtie’s leven en hoe het haar verging bij Leger des Heils jeugdbescherming en reclassering. Hierbij werd ook de afscheidsbrief van Kiemtie afgedrukt. Een fragment: ‘Ik haat jeugdzorg en al deze kutmensen, deze overheid. Geen instelling mag meer geld aan mij verdienen. Ik hou van je mama, en van me twee lievelingsbegeleiders E. en Y.’

Valse hoop

Kiemtie woonde op vijftien plekken, waarvan negen in de laatste drieënhalf jaar. ‘Er is te weinig stilgestaan bij de vraag wat dit betekende voor de jongere’, schrijft de Inspectie in haar onderzoeksrapport. ‘Wie behalve haar familie kende haar? Wie had een vertrouwensband met haar?’ Bij de overdracht tussen de hulpverleners ging veel informatie verloren. Ook werd Kiemtie de valse hoop gegeven dat ze wellicht weer bij haar moeder zou kunnen wonen. Een van Kiemtie’s diepste wensen.

Aandachtspunten

In het onderzoeksrapport roept de IGJ alle gecertificeerde instellingen en jeugdhulpaanbieders om te stoppen met het overplaatsen van jongeren. ‘Organiseer passende hulp om de jeugdige heen in plaats van de jeugdige over te plaatsen naar weer een volgende instelling’, aldus het rapport, ‘breng in kaart welke jeugdigen veelvuldig zijn overgeplaatst en wie steeds weer een andere voogd kregen. Ga met deze jeugdigen en hun familie in gesprek over het perspectief en bepaal wat de jeugdige nodig heeft om een eind te maken aan de overplaatsingen.’ Het rapport roept ook op naar een vertrouwenspersoon te zoeken die blijvend is in het leven van de jongere. Dit moet iemand zijn ‘die voor de jeugdige op kan komen en die echt diepgaand in gesprek gaat met de jeugdige, zodat iedere jeugdige kan ervaren dat hij of zij er niet alleen voor staat in het leven.’ Niet alleen de zorginstelling van Kiemtie schoot tekort, ook andere instellingen in de jeugdzorg waar suïcide plaatsvindt, wordt geen passende zorg gegeven, meldt de Inspectie.

‘Je ziet dat jeugdzorginstellingen het vaak niet in hun eentje redden, maar specialisten zoals psychiaters nodig hebben om maatwerk te kunnen leveren’, vertelt hoofd van de Inspectie Korrie Louwes in een interview op NPO Radio 1. ‘Een ander groot probleem is dat de jongere om die reden vaak wordt overgeplaatst, dus de continuïteit van de hulpverleners is moeilijk te organiseren. Ook de wachtlijsten vormen een probleem.’ Volgens Louwes komt het een paar keer per jaar voor dat een jongere intramuraal zelfmoord pleegt, en tien keer per jaar in ambulante setting. ‘Iedereen is het erover eens dat er meer maatwerk geleverd moet worden en dat het aantal overplaatsingen en uithuisplaatsingen zoveel mogelijk voorkomen moeten worden’, aldus Louwes. ‘Er moet veel meer met de jongere zelf gesproken worden en de signalen die zij afgeven worden niet altijd goed opgevangen.’ Louwes benadrukt dat de Inspectie ongelofelijk veel inzet van alle zorgverleners in het veld ziet, maar dat de uitkomsten nog altijd niet goed genoeg zijn.

Reactie instelling

In een reactie zegt de jeugdzorgorganisatie dat zij de bevindingen van de Inspectie zeer serieus nemen: ‘De voorgestelde verbeteringen voeren we door. Zoals bijvoorbeeld maatregelen op het gebied van preventie/signalering van suïcide. Wij doen er alles aan om dit in de toekomst te voorkomen, al beseffen wij dat de ouders daar hun kind niet meer terug krijgen.’

Praten over suïcide

De laatste tijd is suïcide onder jongeren veelvuldig in het nieuws. Uit onderzoek blijkt dat ruim tachtig jongeren onder de twintig in 2017 suïcide pleegden, tegen gemiddeld vijftig in de jaren ervoor. Met zijn veelgeprezen podcastserie Verstrikt wil journalist Maarten Dallinga zelfdoding bespreekbaarder maken. ‘Ik vind dat, zeker in de hulpverlening, iedereen over suïcide zou moeten kunnen praten.’ De 26-jarige Charlotte Bouwman werd bekend doordat ze de zelfmoordlijn 113 niet te pakken kreeg, en is nu boegbeeld van het manifest Lijm de Zorg. Dit manifest strijdt onder andere voor kortere wachtlijsten in de ggz en jeugdzorg en meer bereikbare crisisdiensten voor complexe ggz.