‘Een spelletje’ noemt Robbert Huijsman de dodelijke

kritiek van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) op de Regionale

Indicatie-Organen. ‘De timing van de LVT-actie is heel slim: vlak voor een

Algemeen Overleg in de Kamer en een week later na de kabinetscrisis opnieuw in

een zeven punten-plan. Maar de koepelorganisatie voert per saldo niet meer dan

een achterhoedegevecht tegen onafhankelijke indicatiestelling,’ meent hij.

Huijsman, bijzonder hoogleraar ouderen(zorg)beleid in Rotterdam, onderzocht

onlangs de organisatie en het beleid van de 84 RIO’s die sinds vorig jaar actief

zijn. De opstelling van de thuiszorg valt bij hem in slechte aarde, omdat de LVT

er zelf mede debet aan is dat de RIO’s tot nu toe bijna overal moeten vechten

voor hun leven.Want problemen hebben de RIO’s legio. En zoals bijna altijd

gaat het om de pecunia. Maar ook organisatorische perikelen spelen hen parten.

RIO’s zijn niet onomstreden en het verzet zit diep. Niet alleen bij de LVT – die

met de verpleeghuizen en de verzorgingshuizen immers haar indicatietaken en de

bijbehorende financiën moest afstaan aan de RIO’s – maar ook bij de werkers in

het veld. Dat RIO’s het om al die redenen moeilijk hebben, ontkent niemand.

Zelfs de Landelijke Vereniging voor Indicatie-Organen niet. Maar over de

oorzaken en uitwegen lopen de meningen sterk uiteen.

Wijkverpleegkundige Ria Snoek kan precies uitleggen wat ze tegen de RIO’s

heeft. ‘Het grote probleem met de RIO’s is dat er steeds meer stappen zitten

tussen indicatie en uitvoering. Het lijkt op het kinderspelletje om in een kring

een boodschap door te fluisteren aan je buurman; de laatste zegt iets totaal

anders dan de eerste.’Een RIO-medewerker doet de indicatie – en geeft die

door aan bijvoorbeeld een thuiszorginstelling. Daar geeft de intercedent de

zorgvraag door aan het planbureau. Dat bureau zet de zorg in. Maar vanwege

wachtlijsten komt de wijkverpleegkundige pas twee tot vier weken na de indicatie

bij de cliënt. ‘Ik heb persoonlijk al diverse malen meegemaakt dat de indicatie

dan niet meer klopt. Een man die agressief zou zijn, bleek na enkele weken

bedlegerig en subcomateus. De oorspronkelijke indicatie luidde: tweemaal per dag

hulp bij een wasbeurt. De feitelijk ingezette zorg voor deze meneer bestond – na

twee weken wachten – uit tweemaal per week hulp bij de wasbeurt. Hij is op

dezelfde dag dat ik er voor het eerst kwam overleden.”Een belangrijk deel

van het probleem zit volgens Snoek in de wachtlijsten. ‘Dat is niet de schuld

van het RIO, maar komt door personeelsgebrek. Ik heb een paar patiënten bij wie

ik tijdelijk de zorg zou kunnen afbouwen. De angst voor lange aanvraagprocedures

en wachtlijsten doet ons ervoor kiezen om eenmaal per maand af te spreken in

plaats van de zorg te stoppen en de cliënt te laten bellen als er weer hulp

nodig is.”

Zwartepieten

Wachtlijsten dus. En trage procedures. Dat was ook de kritiek van de LVT op

de RIO’s. L. Kooiker, interim-hoofd van het indicatiebureau voor de thuiszorg in

Haarlem signaleert dezelfde problemen, al legt ze de zwarte piet bij de

financiers – de gemeenten – en niet bij het RIO. ‘Er is voor ons structureel te

weinig budget beschikbaar voor goede indicatie. In 1998 hadden we een tekort van

acht ton. Dat wordt veroorzaakt door de snelle vergrijzing in onze regio. We

hebben meer ouderen dan het landelijk gemiddelde. Daardoor komen we niet uit met

de landelijke normbedragen voor indicatie. Onze slechte financiële situatie was

en is voor veel medewerkers aanleiding om elders te gaan solliciteren.

Uitzendkrachten die het werk overnemen, gaan ook weg na hun inwerkperiode.

Daarom kampen we al tijden met een personeelstekort. Zeven van de veertien

formatieplaatsen voor indicatie zijn bezet. De rest staat open door ziekte of

vacatures. Omdat we geen structurele financiering hebben, kunnen we veel

medewerkers geen vast contract aanbieden.’

Door de nood gedwongen verricht het Haarlemse bureau uitsluitend nog

telefonische indicaties. Huisbezoek is er allang niet meer bij. In noodgevallen

mag de thuiszorg haar indicaties zelf doen, maar die is daar volgens Kooiker

niet op berekend. ‘Er is in onze regio een wachtlijst voor indicatie van

driehonderd mensen. Als ze eindelijk zijn geïndiceerd voor thuiszorg of een

verpleeghuis, moeten ze opnieuw maanden wachten tot de geïndiceerde zorg

feitelijk wordt geleverd. We kennen dus dubbele wachtlijsten.’Per 1 juni is

het Haarlemse indicatiebureau voor thuiszorg ondergebracht bij het bureau dat de

indicatie verzorgt voor verpleeg- en verzorgingshuizen en voor de WVG. Daarmee

is dan ook in de regio Haarlem een RIO ontstaan: het Indicatie-orgaan

Gewest Zuid-Kennemerland, een publiekrechtelijke organisatie dus. Volgens

Kooiker is dat een dure rechtsvorm met veel overheadkosten. Dat steekt haar

bijzonder, want daardoor is er geen geld beschikbaar voor begeleiding van het

fusie-traject: ‘We moeten ook in 1999 en 2000 op alle fronten bezuinigen om

binnen het gestelde budget te blijven. Onze praktijk van telefonische indicatie

zal helaas niet afgelopen zijn. Zelfs terminale patiënten moeten we telefonisch

benaderen over de hulp die ze nodig hebben.’Kooiker wijst er nog eens op dat

de RIO’s zijn opgezet vanuit het ideaal van integrale, onafhankelijke en

vraaggerichte indicatie. Maar door krappe financiën moeten ze nu al onder de

norm werken. Vertrouwen dat het op korte termijn goed komt, heeft ze niet: ‘De

landelijke overheid vindt dat de gemeenten de problemen gezamenlijk moeten

oplossen. En de gemeenten krijgen te weinig geld van de overheid. Zo kom je er

nooit uit. Nee, de klanten worden er alleen maar slechter van.’

Mistaxatie

Ook RIO’s die al iets langer geleden uit de startblokken zijn geschoten,

worstelen met structurele tekorten. Directeur Hélène Hullegie van het RIO

Gelderse Vallei in Ede en omstreken beklaagt zich erover dat bij de financiering

van de RIO’s geen rekening is gehouden met investeringskosten. Haar organisatie

had bijvoorbeeld geen geld voor tafels en stoelen. Omdat RIO’s moeten werken met

een uitgebreid stelsel van geautomatiseerde protocollen, vergt ook de

automatisering grote investeringen. Maar dat geld is niet of onvoldoende

gereserveerd door de financiers. Ook de scholing van het personeel, dat

afkomstig is van zes verschillende instellingen, met name uit de thuiszorg,

vraagt om geld dat er niet is. Hullegie klopt voor de extra gelden aan bij de

gemeenten in haar regio. ‘Maar die zitten helaas niet altijd op dezelfde lijn.

Dat is moeilijk, maar ik verwacht dat we er volgend jaar wel uitkomen.’

In de Zuid-Hollandse Rijnstreek ondervindt Stichting Zorgwijzer de

pijnlijke gevolgen van de boterzachte financiële onderbouwing van dit RIO. De

begroting van de Stichting vertoonde eerder dit jaar een gat van negen ton.

Belangrijkste oorzaak: een verkeerde inschatting van de productie van de

indiceerders voor verpleging en verzorging. ‘Wij hadden getaxeerd dat een

indiceerder 800 cliënten zou behandelen, het blijken er op jaarbasis maar 600 te

zijn,’ aldus directeur Lidy van Veen. Een tweede oorzaak van het forse tekort is

de te lage raming van het aantal indicaties voor de Wet Voorzieningen

Gehandicapten (WVG). Een verdubbeling van de WVG-indicaties noopte Zorgwijzer om

extra personeel in dienst nemen. En dat kostte geld dat er niet was.Het RIO

voor de Rijnstreek is begin 1999 gestart. Al snel daarna bleek de schatting van

de kosten te behoudend te zijn geweest. Pas kort geleden was Zorgwijzer in staat

de kosten realistisch te ramen, zodat duidelijk werd dat de begroting van 2,3

miljoen negen ton te laag was. Van Veen: ‘Het begin was heel moeilijk. Als we

toen geen extra geld van de gemeenten hadden gehad, was ik weggegaan. In een

mission impossible had ik geen zin.’ Met de extra middelen het RIO voorlopig tot

september vooruit. ‘Maar als er dan geen nieuw geld bijkomt, ontstaan er weer

tekorten. Ik ga er maar vanuit dat die financiering rondkomt.’

Voor de subsidiënten was het plotselinge tekort wel aanleiding om een

extern bureau te laten onderzoeken wat er verkeerd is gegaan. Vanwege dat

onderzoek wil Van Veen niet nader ingaan op de kwestie. Wel wil ze kwijt dat de

Rijnstreek niet uniek is, in het hele land worstelen RIO’s met tekorten. ‘Het

rijk stopt te weinig geld in het Gemeentefonds. Daarom moeten gemeenten

gemiddeld tien procent van de kosten van de RIO’s uit eigen zak betalen.’

Huzarenstukje

De diagnose dat het met de RIO’s slecht gaat, lijkt algemeen te worden

gedeeld. Maar over de vraag hoe het nu verder moet, wordt verschillend gedacht.

Bestuurslid Wim Seegers van de Landelijke Vereniging voor Indicatie-Organen

(LVIO): ‘De kosten van indicaties zijn inderdaad te laag ingeschat. Dat valt te

verwijten aan adviesbureau Coopers & Lybrand, dat hiervoor een verkeerd

rekenmodel heeft opgesteld. Indicaties voor thuiszorg zijn bijvoorbeeld

structureel verkeerd geïndexeerd. En ook de kosten van een indicatie voor een

verpleeg- of verzorgingshuis zijn onnauwkeurig geschat. Vóór de RIO-vorming was

dit een taak van gemeenten. De ene gemeente berekende één gulden per inwoner, de

andere vijf. Op dat losse zand heeft men een vergoedingenstelsel gebouwd dat

niet reëel is.’Een andere subsidie-methodiek ziet de LVIO als oplossing voor

de financiële knelpunten. Als de huidige budgetbegrotingen worden vervangen door

productbegrotingen, zijn de tekorten verleden tijd, stelt Seegers. Maar een

productbegroting is een vorm van open eind-financiering en daar zijn

subsidiegevers niet happig op, dus die optie lijkt niet realistisch.

Hoogleraar Huijsman deelt deze kritiekpunten en voegt daar nog iets aan

toe: ‘Een RIO heeft gemiddeld te maken met acht gemeenten die voor de

financiering zorgen. Dat geeft veel afstemmingsproblemen tussen de gemeenten en

er zijn maar weinig gemeenten die inzicht geven in het exacte budget dat voor

het RIO beschikbaar is. RIO-directeuren kennen daarom hun budget niet en kunnen

dus geen verplichtingen aangaan op de langere termijn. Ik vind dat het

geoormerkt geld voor indicatie gewoon direct naar de RIO’s moet worden

overgemaakt. Nieuwe organisaties moeten niet financieel afhankelijk zijn van

derden, van gemeenten in dit geval.’Alsof de huidige problemen nog niet

genoeg zijn, staat er een uitbreiding van taken voor de deur die een nieuwe

krachtproef zal vormen voor de RIO’s. Begin 2000 zullen overal in het land ook

de indicaties voor de WVG, de geestelijke gezondheidszorg en de

gehandicaptenzorg door de RIO’s moeten worden uitgevoerd. Seegers wil die

uitbreiding ‘heel gefaseerd’ invoeren. En misschien, zegt hij, is het beter om

voor de ggz- en gehandicaptenzorg-indicaties een facilitair bedrijf op te

zetten, waar de RIO’s gebruik van maken.Huijsman noemt de de snelle opbouw

van de RIO’s in het land ‘een huzarenstukje’.

Uit het onderzoek dat hij afgelopen winter deed naar de organisatie van de

RIO’s en het beleid van overheden rond indicatiestelling, bleek dat 48 van de 84

nieuwbakken indicatie-organen nu al ‘breed’ werken. Ze doen behalve

indicatiestelling voor verzorging en verpleging ook taken voor de WVG,

ouderenhuisvesting en welzijnsvoorzieningen. De RIO’s die al zover zijn merken

wel dat ze veel hooi op hun vork hebben genomen. Veel directeuren willen hun

organisatie nu eerst in rustig vaarwater loodsen alvorens de ggz en

gehandicaptenzorg erbij te nemen, signaleert Huijsman in zijn

onderzoeksrapport.

Sluwe zet

Het verzet in het land tegen de RIO’s doet Seegers zeer. ‘In de regio geven

zorginstellingen niet altijd voldoende ruimte aan het RIO om in hun keuken te

kijken. Ze voeren de indicatie-besluiten ook niet altijd uit: veel instellingen

houden er een eigen urgentie-systeem op na. Dat kan niet. Dat de LVT kritisch

is, begrijp ik. Maar waarom voeren ze in het geniep een onderzoek uit naar ons

functioneren?”Huijsman is concreter over de weerstand tegen de RIO’s vanuit

de thuiszorginstellingen. Volgens hem is de LVT er zelf ook deels schuldig aan

dat de RIO’s nu in de financiële problemen verkeren. ‘De cijfers waarop de

vergoedingen zijn gebaseerd, kloppen niet. Onder meer omdat de thuiszorg te lage

bedragen heeft opgegeven voor de indicatie-kosten. Veel thuiszorginstellingen

hielden de kosten van de hoofd-intaker en de noodzakelijke overhead om het

intake-team goed te leiden op hun eigen begroting. Dat leidde tot een

onderschatting van de werkelijke kosten, waarop de vergoedingen aan de gemeenten

zijn gebaseerd.’Hij vindt dat de thuiszorg een irritant bezig is door zich

te blijven verzetten tegen onafhankelijke indicatiestelling. ‘De RIO-vorming is

een fusieproces dat veel parallellen vertoont met dat van de thuiszorg van

enkele jaren geleden. De thuiszorg wilde destijds alle ruimte om haar eigen

bedrijfscultuur te kunnen opbouwen. Maar bij anderen gaan ze daar volstrekt

anders mee om. De thuiszorg frustreert het RIO door een belangenspelletje te

spelen.’

Dat de LVT de RIO’s heeft gekwalificeerd als ’traag en bureaucratisch’

noemt de hoogleraar een sluwe zet. Eerst sprak LVT-directeur Clevers over de

RIO’s als ‘kasplantjes’ en even later zei hij dat de thuiszorg weer beter zelf

haar indicaties kan gaan verzorgen. Huijsman: ‘Ik hoop van harte dat hen dat

niet lukt. In het verleden hebben de zorgaanbieders namelijk niet laten zien dat

ze cliënten met meervoudige hulpvragen goed kunnen indiceren. Ik vind

onafhankelijke indicatie erg belangrijk. Misschien kan de thuiszorg bij

enkelvoudige hulpvragen – steunkousen aandoen, huishoudelijke hulp na

ziekenhuisopname – de indicatie doen. Maar dat mag nooit meer gebeuren zoals

vroeger. Ook bij enkelvoudige hulpvragen zal alles volgens het RIO-protocol

moeten verlopen. Het RIO moet die indicatie-procedure steekproefsgewijs

controleren. Veel eenduidige hulpvragen worden vroeg of laat complexe

hulpvragen. De thuiszorg is dan maar één van de schakeltjes. Het RIO is en

blijft eindverantwoordelijk. Dat is een verworvenheid waaraan niemand mag

tornen.’/Rogier Wiercx

Rogier Wiercx is freelance journalist Zijn website is te vinden op

internetadres:
href=”http://antenna.nl/wiercx/”>http://antenna.nl/wiercx/