Cliënten, hun ouders of verzorgers stellen heel andere eisen aan een rapportage dan collega’s, constateert Annelies Buurman, trainer bij opleidingsbureau Hendrikx Van der Spek. Sinds 1 juli 2020 is het voor alle organisaties verplicht om patiënten elektronisch toegang te geven tot hun medische gegevens. Dat betekent dat professionals in de zorg, maar ook in het sociaal domein, hun manier van rapporteren ook moeten richten op hun cliënten. Want die moeten begrijpen wat hun hulpverlener over hen opschrijft. Voor een objectieve en cliëntgerichte rapportage heeft Buurman enkele handige tips.

1. Pas op voor vaktaal en afkortingen in je rapportage

‘Pte para gehad en 5 dr. gegeven.’ Voor de schrijver en zijn collega’s is dit volkomen duidelijk, maar voor een meelezend familielid klinkt dit als ‘geheimtaal’. Het is een valkuil waar zorgprofessionals en sociaal professionals in vallen: je vergeet wie je lezer is en wat hij kan begrijpen. Schrijf dus zonder afkortingen en in gewone mensentaal. Als het onvermijdelijk is om vaktermen te gebruiken, leg ze dan uit in begrijpelijke bewoordingen. Voeg een korte definitie of verduidelijking toe tussen haakjes of in een voetnoot.

2. Schrijf in complete zinnen

Professionals schrijven in hun dossiers vaak heel korte zinnen, losse woorden en zinnen zonder onderwerp. Bijvoorbeeld: ‘Maakte verdrietig, machteloosheid.’ Voor de professional zelf is dit wel begrijpelijk, wellicht ook voor collega’s . Maar voor cliënten en hun familie is niet duidelijk wat er precies staat of het wordt erg cryptisch: ‘Echtgenoot overleden. Gaat prima met cliënt.’

3. Schrijf objectief

Er is altijd een mate van subjectiviteit in dossiers. Toch kunnen de teksten objectiever worden geschreven door bijvoeglijke naamwoorden weg te laten. Bijvoorbeeld: ‘Ze was blij.’ Of: ‘Er kwam maar weinig uit.’ In plaats van: ‘Er kwam heel weinig uit’. Of: ‘Hij onderneemt veel meer.’ Zinnen met minder bijvoeglijke naamwoorden geven de feitelijke situatie beter weer.

4. Schrijf actief

De valkuil van passief schrijven is dat de verantwoordelijkheid in het midden blijft hangen. Bijvoorbeeld: ‘Bezien zal worden of dat lukt.’ Of: ‘Er werd gezegd dat dat al is opgelost.’ Wie gaat dit bezien? Wie zegt en wie lost ‘dat’ op? Als het gevolg is dat uiteindelijk niemand zich geroepen voelt om actie te ondernemen, hebben dit soort aantekeningen geen resultaat. Dus beter een actieve schrijfstijl: ‘Hulpverlener ziet er op toe dat het lukt’ of: ‘Professional X heeft dat al opgelost.’

5. Maak gebruik van opsommingstekens en nummering

Gebruik opsommingstekens of nummering wanneer je een lijst met punten presenteert. Dit maakt de informatie overzichtelijk en gemakkelijk te volgen.

6. Geef praktische voorbeelden

Verduidelijk abstracte concepten door praktische voorbeelden te geven die relevant zijn voor de situatie van je cliënt. Dit helpt bij het verhelderen van informatie en het creëren van herkenning.

Begrijpelijke rapportage

Overigens zijn er al allerlei schrijfmethoden en richtlijnen die instellingen gebruiken om hun professionals te ondersteunen bij het schrijven van korte en begrijpelijke rapportages. Zoals taalniveau B1, dat staat voor ’eenvoudig Nederlands’: 85 procent van de bevolking kan dit niveau begrijpen. Medewerkers in de jeugdzorg en jeugdbescherming maken bijvoorbeeld veel gebruik van de methode Signs of Safety. De constructieve kant van een gezin staat centraal: de capaciteit om zelf een positieve bijdrage te leveren aan het oplossen van het probleem. Een rapportage volgens Signs of Safety (het Veiligheidsplan) beschrijft wat er goed gaat in het gezin, welke zorgen er zijn en wat er moet gebeuren.

Andere methoden voor rapportage

Er zijn ook drie andere methoden die veel gebruikt worden. De eerste is SMART: de afkorting staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. Meestal wordt deze methode gebruikt om de doelen van/voor een cliënt in bijvoorbeeld behandel- of gezinsplannen te formuleren. De andere is de SOAP- of SOEP-methode: Bij deze methode gebruikt de professional de termen Subjectief, Objectief, Analyse/Evaluatie en Plan als structuur voor de rapportage. Deze methode wordt veel gebruikt in de ouderenzorg. En dan is er nog Samen1Plan: Dit is een online hulpverleningsplan voor cliënten waarbij meerdere hulpverleners en het sociaal netwerk betrokken zijn. Alle betrokkenen hebben toegang tot het plan en kunnen hierin rapporteren. Het is daardoor lastig om eenduidigheid in rapporteren te bereiken.