Als mensen de diagnose van een ongeneeslijke ziekte krijgen, gaat de aandacht in eerste instantie vooral naar de acute zorgvraagstukken. Wat zijn de mogelijkheden voor pijn- en symptoombestrijding? Wat is de levensverwachting? Maar op het moment van de diagnose van bijvoorbeeld kanker, taaislijmziekte of dementie staan mensen vaak nog midden in het leven. Ze werken, hebben een gezin, sporten.

Als werken niet meer gaat

Je kunt het van te voren uittekenen dat er ook vragen voor het sociaal domein gaan komen, zegt programmaleider Roos Scherpenzeel van Movisie. Het kennisinstituut werkt samen met Agora aan de Proeftuinen Leven tot het Einde. ‘Op enig moment zal werken niet meer gaan. Dan komen er vragen over werk en inkomen. En of de huidige woning nog bewoonbaar blijft. Of er gaan opvoedingsvraagstukken spelen. Wat kun je van je puberkinderen verwachten qua mantelzorg? En ongeacht de leeftijd zijn er existentiële vragen over zingeving en van betekenis zijn voor de naasten.’

Tijdig in beeld

Dergelijke vraagstukken moeten tijdig in beeld komen bij sociaal werkers, stelt Scherpenzeel. Want daarmee kan veel leed voorkomen worden. Bijvoorbeeld als een maatschappelijk werker het gesprek over de toekomstige financiële situatie tijdig en goed voert, en behulpzaam is bij het aanvragen van ondersteunende regelingen. Op die manier kunnen schulden voorkomen worden.

Rijtje dominosteentjes

Of als er op het juiste moment een gezinscoach mee kan lopen met het gezin. ‘De situatie rondom de persoon die ongeneeslijk ziek is, is als een rijtje dominosteentjes’, zegt Scherpenzeel. ‘Je wilt niet dat er eentje omvalt, want dan sleept het de rest mee.’ Om dat domino-effect voor te blijven is het nodig dat professionals goed weten wat de hulpverleners in flankerende werkterreinen doen, want dan verwijzen ze beter naar elkaar door.

Dikte van de lijntjes

Dit klinkt misschien best vanzelfsprekend, maar dat is het in de praktijk in het geheel niet, weet Scherpenzeel. ‘Natuurlijk, iedereen weet hoe waardevol goede samenwerking is en iedereen wil dat ook. Het gebeurt ook al veel. Maar als je kijkt naar de plaatjes van netwerksamenwerkingen, dan zie je grote verschillen qua dikte en lengte van de lijntjes waarmee professionals aan elkaar verbonden zijn.

Magere verbindingen

‘Tussen de huisarts en de wijkverpleegkundige zijn de lijnen vaak wel kort en dik. En dat geldt ook voor die tussen de wijkverpleegkundige en het wijkteam. Maar de lijntjes tussen de huisarts en de schuldhulpverlening zijn echt nog vet onvoldoende, net als die tussen de huisarts en de gemeentelijke afdeling werk & inkomen.’

Wie heeft welk puzzelstukje

Om de verbinding en samenwerking tussen zorgprofessionals en die uit het sociaal domein te versterken, is de centrale vraag in de proeftuinen Leven tot het Einde dan ook: ‘Wie heeft welk puzzelstukje in handen om inwoners met een ongeneeslijke ziekte goed te kunnen ondersteunen? Die vraag beantwoorden we in de proeftuinen op twee niveaus’, legt Scherpenzeel uit.

Gericht op de inwoner

‘De eerste manier is rechtstreeks gericht op de inwoner, de mens met een ongeneeslijke ziekte. Alle partijen willen het immers zo goed mogelijk doen voor die persoon.’ Als de partijen op casusniveau ervaren hoe waardevol de inzet van een andere professional is, dan wordt die de volgende keer vanzelf weer betrokken. Scherpenzeel noemt het voorbeeld van een huisarts die voorheen geen contact had met een geestelijk verzorger, maar die daar nu mee wegloopt.

Vertrouwen laten groeien

De tweede manier is om te onderzoeken hoe de onderlinge samenwerking zich kan ontwikkelen. ‘Daarvoor brengen we kennis in, en methodieken,’ vertelt Scherpenzeel. ‘We leren over de condities voor goede samenwerking. Dat gaat bijvoorbeeld over hoe het benodigde onderlinge vertrouwen kan groeien, en hoe je die groei kunt bevorderen.’

Nieuwe proeftuinen

Vaste deelnemers aan de proeftuinen zijn altijd vertegenwoordigers vanuit de gemeente en een huisartsenpraktijk. Dat kan een huisarts zijn of een praktijkondersteuner. Verder doen wijkverpleegkundigen en wijkteams vaak mee. Inclusief het aanlooptraject duurt een proeftuin ongeveer anderhalf jaar. Er kunnen dit jaar en de komende jaren nog nieuwe proeftuinen starten.

Ingewikkeld

Als het gaat over de samenwerking tussen zorg en sociaal domein, dan gaat het ook al snel over de schotten tussen de wettelijke kaders, met name die tussen Wmo en Wlz. Scherpenzeel: ‘Ook in de proeftuinen hebben we het daarover. We kunnen niet ontkennen dat het vaak ingewikkeld is, en dat er perverse prikkels in het systeem zitten.’ Als voorbeeld beschrijft ze de ‘knetteringewikkelde’ logeeropvang, die aan de orde kwam in een ander programma (over mantelzorg) dat Scherpenzeel leidt. Soms valt deze respijtzorg onder de Wmo en gemeenten hanteren daar doorgaans een vrij laag tarief voor naar de zorgaanbieder.

Je eigen invloed

‘Daardoor is het voor zorgaanbieders niet interessant om er een kamer voor vrij te houden, of het wordt een kamer drie hoog achter. Verwijzers durven het dan al niet eens meer te promoten bij mantelzorgers, terwijl het op zich een helpend concept kan zijn. Het is de kunst om in dit soort situaties te voorkomen dat alles en iedereen de schuld geeft aan het systeem. Natuurlijk bespreken we signalen met landelijke partijen als VNG en VWS. Maar je kunt ook kijken naar wat voor jou als partij de invloed is die je zelf kunt uitoefenen.’

Twee keer zoveel doorverwijzingen

In ‘s-Hertogenbosch zijn ze er eens goed voor gaan zitten, met die bril op. ‘Nu draait de Wmo-consulent tijdens de vraagverheldering het hoofd een kwartslag, naar de mantelzorger.’ Hoe gaat het met u? Heeft u ondersteuning nodig? Dat resulteert erin dat het steunpunt mantelzorg twee keer zo veel doorverwijzingen krijgt. En dat heeft weer tot gevolg dat overbelasting voorkomen kan worden. Een mooi resultaat voor de inwoners. Daar draait het in de proeftuinen Leven tot het Einde eveneens om. Of, zoals Agora het zo mooi beklemtoont: Léven tot het einde.

Ook meedoen aan een proeftuin Leven tot het Einde?
Wil jij ook een proeftuin starten, dan kun je eerst zelf partijen bij elkaar brengen. Maar Movisie kan ook ondersteunen in het aanlooptraject. Meer info: Roos Scherpenzeel

Verder lezen over samenwerking tussen zorg en sociaal domein
Integraal werken in de wijk | In voor mantelzorg | Dementie | Movisie