‘De heer Van U. was een zorgmijder. Maar ook als een cliënt niet meewerkt, hebben zorgverleners de taak om een volledig beeld te krijgen. Dat is bij de heer Van U. te weinig gebeurd. Veel zorgverleners zagen als het ware een foto, een momentopname, en niet het complete beeld, de film. Ze hadden weinig oog voor het beloop van zijn psychische problemen en benutten onvoldoende de informatie van de familie. Ook had de overdracht tussen de zorgaanbieders beter gekund en soms ook gemoeten.’ Dat meldt de IGZ in een onderzoeksrapport over de zorgverlening aan Bart van U.

Wet verplichte ggz

De IGZ is niet de eerste organisatie die zich verdiepte in de zorg rondom Bart van U. In juni 2015 rondde de commissie Hoekstra haar rapport af horend bij het onderzoek dat moest aantonen wat er mis ging rond Bart van U. De commissie benadrukte in haar rapport dat het van belang zou zijn om verplichte ggz voor mensen met psychische problemen die een gevaar vormen mogelijk te maken. Naar aanleiding daarvan is in februari 2017 de Wet verplichte ggz (Wvggz) aangenomen door de Tweede Kamer.

Politie, Openbaar Ministerie en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) falen bij de inschatting van het gevaar dat verwarde mensen kunnen vormen voor de samenleving. Er moet daarom een tijdelijke wettelijke maatregel komen, concludeert de commissie-Hoekstra. Lees meer >>

Momentopname

Uit het rapport van de commissie Hoekstra bleek dat diverse zorgaanbieders uit de geestelijke gezondheidszorg contact hadden gehad met Bart van U. De IGZ is naar aanleiding daarvan een onderzoek gestart naar de zorgverlening aan Bart van U. ‘Rode draad in de conclusies is dat de onderzochte zorgaanbieders zich in het algemeen hielden aan de destijds geldende normen en wet- en regelgeving. Wel handelden ze veelal op grond van een momentopname van de toestand van de heer Van U. De beschikbare contextinformatie, met name die van de familie, benutten zij onvoldoende. Omdat zij waren gericht op het moment zagen zij “de foto” in plaats van “de film”. Op cruciale momenten voerden zij mede daardoor weinig regie en zorgden onvoldoende voor een goede overdracht of vervolgtraject.’ Zo is te lezen in het rapport.

Zorgmijder

Uit het onderzoek van de IGZ komt naar voren dat Van U. contact heeft gehad met verschillende zorginstanties en professionals. Zo was hij onder meer bekend bij een crisisdienst in Zeist, een psychiatrische instelling in België, een crisisdienst in Amersfoort en een FACT-team verbonden aan een psychiatrisch ziekenhuis in Poortugaal. Van U. bleek bekend te staan als een zorgmijder. Zo had de crisisdienst in Zeist bijvoorbeeld wel contact met de familie van Van U., maar nooit met hem zelf. Volgens de IGZ hebben zorgverleners juist als het gaat om zorgmijders de taak om een volledig beeld te krijgen van de cliënt. ‘Dat is bij de heer van U. te weinig gebeurd.’

Kwaliteitsverbetering ggz

De bevindingen en conclusies van de IGZ zijn aanleiding voor de inspectie om in 2017 speciaal aandacht te besteden aan de kwaliteit van de zorg van de acute zorgketen in de ggz en de samenwerking binnen de ambulante zorg gericht op patiënten met een blijvende psychische kwetsbaarheid. ‘De inspectie beoogt hierdoor als toezichthouder bij te dragen aan borging en verbetering van de kwaliteit van zorg voor juist de meest kwetsbare patiënten in de ggz en hun naasten.’